反复发作的外源性过敏性肺泡炎1例

王少飞，张 勃，庞桂芬，杨林瀛，姜 锋，张 庆

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

外源性过敏性肺泡炎（EAA）是易感个体反复吸入各种抗原性有机物质所引起的一种间质性肺病[1]，致病物质可以是动植物、微生物、药物、低分子化合物等，甚至很多患者发病与地域、气候、环境有关。本文报道1例反复于我科就诊的EAA患者的病例特点，并对该疾病进行文献复习。

1 病例资料

患者女性，39岁，河北省承德市人，既往体健，因间断呼吸困难、咯血、发热9年，加重1天，心脏骤停5小时于2017-01-28 12：40就诊。患者9年前感冒后出现呼吸困难，活动后明显，伴发热、咯血，经抗感染、止血等治疗后上述症状好转，好转后不影响日常工作。此后上述症状间断出现，多因感冒或闻刺激性气味诱发。

患者分别于2013-10及2013-11在我科因肺炎住院治疗，出院时患者呼吸困难等症状好转，复查胸部CT肺内病变较入院时明显吸收。后曾就诊于北京协和医院，完善气管镜等检查，考虑为“过敏性肺泡炎”，经“布地奈德福莫特罗粉吸入剂，1吸，日二次吸入”治疗8个月，期间上述症状未再复发，此后患者迁居至厦门市，期间“感冒”或受凉后上述症状无发作。2016-07患者回我市省亲，再次出现呼吸困难、发热、咯血等表现，于我院呼吸科住院治疗5天，给予抗感染、止血等治疗后症状缓解，期间复查胸部CT示肺内病变较入院时吸收（图1～2）。2017-01-27患者再次回我市省亲，上述症状再次发作，自行于家中间断吸氧治疗，呼吸困难无缓解。2017-01-28呼吸困难较前加重，就诊于我院，12：30于就诊途中出现呼吸心跳骤停，家属诉患者无呼吸且触及不到桡动脉搏动，12：40到达我院急诊后立即给予心肺复苏，经抢救后患者心跳恢复，无自主呼吸，给予经口气管插管及呼吸机辅助通气治疗。查体：昏迷，周身皮肤可见散在花斑，双侧瞳孔散大固定，对光反射及调节反射消失，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在湿性音，心率128次/分，律齐，腹平软，肠鸣音减弱，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析：pH7.03，PaO264mmHg，PaCO252mmHg，FiO250%；血常规：白细胞42.68×109/L，中性粒细胞比例85.3%；乳酸12mmol/L；生化全项：谷丙转氨酶2135U/L，谷草转氨酶3000U/L，乳酸脱氢酶＞15050U/L，肌酸激酶184U/L，肌酸激酶同工酶83U/L，尿素氮7.87mmol/L，肌酐109.2μmol/L。胸部CT：双肺弥漫样渗出样改变，不除外过敏性肺泡炎。头颅CT：脑实质肿胀，脑沟裂池变浅，各脑室受压变窄。入院后给予抗感染、抗炎、促醒、保肝等治疗9天，复查肝肾功能、心肌酶、血气分析等各指标均较前明显好转，但患者仍无自主呼吸，查体瞳孔散大固定，患者家属于2017-02-06要求离院。后期随访：患者于出院当天心跳停止。

图1 2016-07-26就诊时胸部CT表现

图2 2016-07-29治疗后胸部CT表现

2 讨论

EAA目前尚无统一的诊断标准，王辰[2]认为满足以下4个条件可诊断为EAA：①有明确的环境抗原暴露史；②有EAA相应的临床症状，如发热、咳嗽、咳痰或呼吸困难等，或脱离环境抗原暴露后病情改善；③胸部影像学提示肺间质性改变，弥散功能提示限制性通气功能障碍和气体交换障碍；④支气管肺泡灌洗液（BALF）提示淋巴细胞渗出为主的间质性肺炎和（或）组织病理学提示肉芽肿性肺泡炎、淋巴滤泡细支气管炎及间质性肺炎等，同时除外结节病、结缔组织继发的肺间质改变、IPF等疾病。

诱发EAA的变应原微粒直径往往＜3 μm，可被吸入远端支气管及肺泡中，通过与机体的免疫系统发生反应而致病[3]。本例患者为自由职业者，无饲养鸟禽、养殖或接触菌类病史，详细询问该患者病史发现，患者反复于更换居住环境后发病（由厦门市迁回到我市后），而在厦门从未发病，考虑患者发病可能与地域、环境或气候有关。EAA以发热、咳嗽、呼吸困难为主要表现，该患者每次发病除上述症状外，还合并咯血。咯血并不是EAA的常见症状，但有报道称部分EAA患者可有痰中带血或咯血表现[4-5]，考虑患者肺泡内可能存在出血、水肿[6]。

根据发病缓急，EAA可分为急性、亚急性、慢性三种类型。一般认为，病程在1个月内者为急性；亚急性患者起病较缓，病程不超过4个月；慢性患者病情迁延，往往持续数年，甚至数十年，且有肺纤维化和（或）肺气肿表现，少数患者最终因呼吸衰竭死亡。依据本例患者的发病情况，考虑为急性EAA。EAA类型不同，高分辨率CT（HRCT）下的表现各异。急性型主要表现为弥漫性磨玻璃影伴实变影或马赛克征；亚急性型主要表现为双肺弥漫性分布的细支气管中心结节、马赛克征、双肺弥漫分布的斑片状磨玻璃影，伴实变影或马赛克征；慢性型主要表现为线状影、网格影、蜂窝样改变[7]。该患者胸部CT表现也符合急性EAA的影像学表现。

脱离变应原是治疗EAA的关键，严重者可应用激素治疗。该患者反复于我科住院治疗，前3次发病的临床表现及胸部影像学表现相似，入院后未应用激素，症状多于2天内明显缓解，且肺内病变于3～5天可明显吸收，考虑与脱离居住环境中的变应原有关。该患者最后一次发病时，未能及时脱离居住环境，并去医院就诊，导致病情严重发展，出现呼吸、心跳骤停而死亡。

EAA虽然是一种罕见的间质性肺疾病，但该病有比较典型的临床表现和胸部影像学表现，诊断的关键是提高对该病的认识，以有效减少误诊，提高治疗效果，改善患者预后。