应用浅表静脉引流腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）乳房再造术

陈 阔，Reshetov I.，Sinelnikov M.，Melnikov D.，Starceva O.

（莫斯科国立谢东诺夫第一医科大学，俄罗斯 莫斯科，119435）

乳腺癌是影响全世界女性健康的主要恶性肿瘤，发病率位于女性恶性肿瘤首位。乳腺癌切除术后造成的乳房缺失和变形，在患者心理上形成了巨大的创伤，严重影响了美观及生活质量[1-2]。腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）乳房再造术是由带蒂腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis musclocutaneous flap ,TRAM）手术发展而来，Allen的等[3-4]于1994年第一次将腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）乳房再造术运用于临床。然而因皮瓣灌注不足及静脉危象所导致皮瓣成活率低的危险并发症始终制约着DEIP手术的临床开展。为此，自2016年以来，莫斯科国立谢东诺夫第一医科大学第一附属医院整形与重建外科应用浅表静脉吻合胸骨旁穿支血管静脉引流腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）乳房再造术35例，均获得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共35例，为37-53岁女性，平均年龄45.6岁。34例患者为单侧乳腺癌乳腺切除术后乳房缺失，1例为早年凡士林丰胸双侧乳腺坏死双侧乳腺切除术后乳房缺失。其中左侧乳房缺失 21例，右侧乳房缺失13例，双侧乳房缺失1例。3例下腹部留有手术后瘢痕。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 患者取站立位，应用多普勒超声检查胸廓内动静脉血管，以健侧乳房下皱襞为参考标记出患侧所需剥离范围及再造乳房下皱襞位置，并标记出第3、4肋骨。在腹部双侧达腋前线，上界以脐水平线紧贴脐孔位，下界根据体型及皮肤松弛度而定，一般略高于阴阜，标记出DIEP梭形皮瓣。在保证供区能够关闭缝合的前提下，尽可能使皮瓣组织与健侧乳房体积大小相当。

1.2.2 腹部皮瓣的游离 按术前设计切开腹部皮肤及皮下组织，沿腹外斜肌腱膜由外向内掀起皮瓣。并精细解剖浅表腹部静脉，选取其中较大静脉予以剥离。寻找到较大穿支后，打开腹直肌前鞘，用钝齿牵开器撑开腹直肌，钝性剥离DIEP血管周围肌纤维，结扎DIEP血管沿途分支血管。另一侧以同样方式剥离浅表腹部静脉及DIEP血管蒂。掀起皮瓣，观察皮瓣血运情况，用钛夹截断血管后予以切断，获取皮瓣（图1、图2）。

1.2.3 胸部受区准备 根据胸部受区情况，切除术后瘢痕组织，切除部分第3或第4肋软骨1cm-1.5cm，使胸廓内动静脉血管完全暴露。寻找胸骨旁穿支血管静脉，并将其周围组织予以分离，使其暴露。

1.2.4 血管吻合皮瓣塑形 将DIEP皮瓣至于胸部受区，采用9-0 PROLENE对腹壁下动静脉与胸廓内血管相吻合，浅表静脉与胸骨旁穿支血管静脉相吻合。观察皮瓣血运良好后，剔除植入囊袋内的皮瓣表皮，进行乳房塑形。

1.2.5 关闭供区 双侧腹直肌前鞘切口采用直接缝合或人工补片加强。依次关闭腹壁切口，放置双侧引流管，并于腹部上做小切口，将脐迁出并固定。

1.2.6 术后处理 患者术后采用屈髋屈膝半卧位，密切观察皮瓣血运状况，给予预防性抗炎补液、抗血栓镇痛等处理。

图1

图2

2 结 果

35例皮瓣均全部成活，1例出现脂肪液化，经护理换药后自行恢复。再造乳房外形良好，弹性良好，对称性尚可。腹部供区除1例出现感染经二次修补，其余均恢复良好，无腹壁疝和腹壁膨出。

3 讨 论

目前临床常采用传统的乳房再造方法为腹直肌皮瓣（TRAM）、背阔肌肌皮瓣及假体隆乳等。腹直肌皮瓣（TRAM）术后腹壁薄弱易出现切口疝等相关并发症，且需要严格的卧床休息[5-6]。背阔肌肌皮瓣及假体隆乳则难以完美的进行乳房塑形，且背阔肌肌皮瓣乳房再造术术中需变换体位。与传统的手术方法相比，腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）即保留了腹直肌皮瓣（TRAM）血运丰富的特点，又不破坏腹壁深层结构，使供区腹部并发症及不适感明显降低，且腹壁对称。因多数女性患者为中年，以脂肪过剩的下腹部为供瓣区，为再造乳房提供了良好的可塑材料，同时减少腹部脂肪，达到了减肥的效果。穿支血管从腹直肌分离，血管蒂与腹直肌皮瓣（TRAM）血管蒂更长，更有利于乳房塑形。术后疼痛轻，大大缩短了住院时间。

再造乳房皮瓣供血是否良好为DIEP皮瓣乳房再造手术的关键性因素，采用浅静脉吻合胸骨旁穿支血管静脉引流，可有效防止皮瓣灌注不足及静脉危象造成的危险并发症。Nho和Guzzetti利用腹壁浅静脉和胸壁静脉形成旁路引流静脉防止静脉危象的发生，取得良好的效果[7-8]。在游离腹部皮瓣的同时精细解剖其浅表静脉，并于乳房再造时吻合胸骨旁穿支血管静脉引流，不仅没有增加手术时间和难度，还有效的降低了危险并发症的发生概率，提高了皮瓣成活率，达到手术目的。

综上所述，随着乳腺癌发病率的增多，以及人们对美容要求的增加，越来越多的患者对乳房再造表达出强烈的愿望。因DIEP皮瓣再造乳房形态美观、自然，腹部损害小并发症少，被认为是乳房再造的金标准[9]。此手术有广阔的应用前景，但该手术对术者显微技术要求高，手术时间长，手术费用等是制约其推广普及的因素。