磁共振波谱成像技术在新生儿急性胆红素脑病诊断中的应用

刘运强 潘红飞 梁玉美 陈娟娟

[摘要] 目的 探讨磁共振（MRI）波谱成像技术（1H-MRS）在新生儿急性胆红素脑病（Acute bilirubin encephalopathy，ABE）诊断中的应用价值。方法 便利选取2015年2月—2017年2月在该院（右江民族医学院附属医院新生儿科）治疗的75例ABE新生儿进行前瞻性研究，患儿均行MRI、1H-MRS诊断，分析MRI、1H-MRS在病情诊断、预后中的预测价值。结果 75例患儿苍白球区T1WI序列对称性高信号改变，4例T2W1稍高信号；患儿NAA/Cr、Cho/Cr、Glx/Cr各代谢物相对含量分别为（1.16±0.72）、（1.34±0.59）、（5.40±0.96），轻度、中度与重度组患儿NAA/Cr、Cho/Cr比值比较差异无统计学意义（P>0.05），3组患儿Glx/Cr差异有统计学意义（P<0.05），5例患儿出现后遗症，发生率为6.67%。结论 磁共振联合波谱成像技术诊断新生儿急性胆红素脑病，能够提示早期脑病理生理變化，在本病发展、预后预测中有重要价值。

[关键词] 磁共振；波谱成像；新生儿；急性胆红素脑病

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（b）-0171-03

Magnetic Resonance Spectroscopy in the Diagnosis of Neonatal Acute Bilirubin Encephalopathy

LIU Yun-qiang， PAN Hong-fei， LIANG Yu-mei， CHEN Juan-juan

Affiliated Hospital， Youjiang Medical College for Nationalities， Baise， Guangxi， 533000 China

[Abstract] Objective To investigate the value of magnetic resonance imaging （1H-MRS） in the diagnosis of acute bilirubin encephalopathy （ABE） in neonates. Methods Convenient select a prospective study was performed on 75 ABE neonates treated in the hospital （neonatal department of Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities） from February 2015 to February 2017. All children underwent MRI and 1H-MRS diagnosis. MRI was analyzed. The predictive value of 1H-MRS in the diagnosis and prognosis of the disease. Results The symmetry and hyperintensity of the T1WI sequence in the pale ball area of 75 cases were changed， and the signal intensity of T2W1 was slightly higher in 4 cases. The relative contents of NAA/Cr， Cho/Cr， and Glx/Cr metabolites in children were （1.16±0.72），（1.34±0.59）， （5.40±0.96）. The ratios of NAA/Cr and Cho/Cr in the mild， moderate， and severe groups，the different were not statistically significant （P>0.05）. There were statistics for Glx/Cr in the three groups of children， with significance （P<0.05）. Sequelae occurred in 5 children and the incidence was 6.67%. Conclusion The diagnosis of neonatal acute bilirubin encephalopathy by magnetic resonance combined with spectroscopic imaging can prompt the early pathophysiological changes of the brain， which is of great value in the development of the disease and prognosis prediction.

[Key words] Magnetic resonance； Spectroscopic imaging； Neonate； Acute bilirubin encephalopathy

急性胆红素脑病为新生儿期高胆红素血症所引起的严重神经综合征，为新生儿神经系统损伤、脑损伤的重要原因之一，病变主要对基底节区造成损伤，并引起对称性双侧苍白球受累的病理改变[1]。虽然，近年来影像学、病理学等发展迅速，然而该病发生初期尚无确切、客观、公认的指标预测ABE发生，因此尽早明确诊断、干预对预后的改善有重要意义。MRI、1H-MRS为近年来临床推广的无创伤性检查手段，其中MRI能够多平面、多参数及多方位成像，软组织分辨率高，1H-MRS能够直观显示人体生化改变、组织代谢、化合物定量分析等，2015年2月—2017年2月，该院借助MRI、1H-MRS诊断75例ABE患儿病情、预后，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院新生儿科收治的75例ABE新生儿，均经临床诊断、实验室检查等确诊，符合《实用新生儿学》[2]中相关诊断标准。男40例，女35例，日龄1.0～7.0 d，平均（2.69±0.55）d；体质量：2 100～4 500 g，平均（3102±657）g；其中ABO血型不合溶血5例，颅内出血、头皮血肿7例，其他部位出血3例，合并感染10例。其中痉挛器（以拒乳、神倦、吸允或拥抱反射减弱、少哭不哭、反应差为表现）35例，痉挛期（以双眼凝视、激惹、肌张力高或角弓反张为表现32例），全身黄染8例。实验室检查：总胆红素（TBIL）浓度：（312.59～680.50）μnol/L；间接胆红素（IBIL）浓度：（409.88～582.26）μnol/L。患儿家属均知晓该次研究且签署知情同意书，实验过程符合医学伦理标准，并经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 MRI、1H-MRS检测 采用德国西門子公司生产的Aera 1.5T核磁共振成像系统，采用标准正交头部线圈行颅脑扫描。扫描前，给予新生儿常规镇静，仰卧体位。T1加权成像（TIW1）、T2加权成像（T2W1）以及氢质子磁共振波谱成像（1H-MRS），常规轴面、矢状面扫描，层厚4 mm，层距为0.5 mm。获取常规图像后，取双侧基底核区为兴趣区，分辨法波谱序列采集系列代谢物：氮-乙酞天门冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）、乙酰胆碱（Cho）、谷氨酸及谷氨酰胺复合物（Glx）以及乳酸（Lac）等代谢物浓度，工作站计算出各代谢物共振峰面积。以Cr为峰下面积为内参照物，计算NAA/Cr、Cho/Cr、Glx/Cr比值。MRI、1H-MRS检测结果由该院放射科工作经验10年以上或者副主任医师以双盲法读片，存在异议患儿图像则由2名医师共同分析，得出最终结论。

1.2.2 实验室检查 抽取患儿清晨空腹状态下外周血5 mL，常规离心，取血清待测。日立7170A型全自动生化分析仪以及配套试剂盒检测TBIL、IBIL浓度。

1.3 观察指标

胆红素致神经功能障碍分级（BIND）[3]：轻度（1～3分）；中度（4～6分）；重度（7～9分）。所有患儿均接受无创性新生儿神经行为评分（NBNA）以为急性胆红素脑病的诊断提供依据，NBNA评分<37分即判定为异常[4]。

1.4 统计方法

用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，以t检验分析对比；计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病分级

75例患儿中，轻度36例[TBIL（352.09±31.68）μnol/L]，中度30例[TBIL（455.39±40.69）μnol/L]，重度9例[TBIL（582.57±33.65）μnol/L]。

2.2 MRI检测结果分析

MRI提示57例患儿存在T1W1苍白球对称高信号，高轻度、中度与重度组T1W1双侧苍白球信号改变阳性率分别为80.56%（29/36）、70.00%（21/30）、77.78%（7/9），差异无统计学意义（P>0.05）；71患儿T2W1呈正常等信号，DW1未见显著异常高信号，4例患儿T2W1呈高信号。

2.3 1H-MRS检测结果

患儿NAA/Cr、Cho/Cr、Glx/Cr各代谢物相对含量分别为（1.16±0.72）、（1.34±0.59）、（5.40±0.96），轻度、中度与重度组患儿NAA/Cr、Cho/Cr比值差异无统计学意义（P>0.05），轻度组Glx/Cr小于中度组，中度组Glx/Cr小于重度组，差异无统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 预后与转归

所有患儿治疗结束后2～12个月时，到院复查MRI，其中71例双侧苍白球T1W1信号异常消失，神经系统正常发育，未见阳性体征；4例原苍白球部位T1W1对称性稍高信号，T2W1稍高信号患儿，伴随不同程度听力障碍后遗症，其中2例智力落后、1例斜视、2例手足徐动型脑病。

3 讨论

2004年，美国儿科学会明确指出“急性胆红素脑病”这一概念，用于描述胆红素对各类脑干神经核、基底核等毒性而引起的中枢神经系统表现，患儿发病初期伴有尖叫、嗜睡、抽动及烦躁、吸允与拥抱反射消失等症状，严重者可死亡，因此尽早明确诊断、治疗，降低并发症发生率尤为重要。该病发病隐匿，同时现有检测水平无法提供精确、公认的指标，缺乏诊断金标准，易漏诊，耽搁治疗。临床学者公认，TSB为足月儿、足月儿核黄疸风险的良好预测指标，一般认为TSB<342 μmol/l时，则表明胆红素引起的神经毒性风险较小，该次研究中，参考BIND将患儿分为轻度、中度及重度，其中重度组患儿TBIL平均水平达到（582.57±33.65）μnol/L，提示其预后可能较差，诊疗中需特别注意。然而亦有研究持相对意见，认为血清胆红素浓度与该病的发生并无绝对线性关系[5]。

胆红素神经毒性主要损伤细胞为星形胶质细胞与神经元细胞。由于新生儿期，基底核神经细胞生化、生理代谢最为活跃，能量、耗氧量最大，因此最容易受累，其中又以其中苍白球受累最严重，此外，苍白球、底丘核、黑质、海马H2-3区、下橄榄核以及听神经核等亦可受累。该次研究中，患儿在出生1周内均行颅脑MRI检查，结果发现57例患儿存在T1W1苍白球对称性高，双侧苍白球信号阳性，与国内外大部分研究结果基本一致[6]。然而需注意的是，双侧苍白球T1W1高信号并非ABE患儿特有，部分缺血缺氧性脑病患儿，甚至正常新生儿亦有可能出现，同时“高信号”主要依赖于观察者个人的主观判断，因此客观性尚需进一步商讨。一项针对T1W1、T2W1高信号的慢性BE患儿随访结果发现，患儿病情多比较严重，预后较差，甚至死亡。王金英[7]在对30例 胆红素脑病患儿进行观察时与30例正常儿比较，结果显示观察组左侧、右侧T1W1与T2W2信号强度分别为（890±136）、（885±132）与（1171±281）、（1168±263），均显著高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05），该次研究将同时对患儿T2W1、DW1序列变化进行观察，结果发现71患儿T2W1、DW1均未见异常信号，且随访显示预后良好，而4例T2W1高信号患儿，则伴有不同程度的后遗症。

1H-MRS为目前临床用于颅脑生化代谢检验的唯一无创手段，能够提示新生儿ABE易损区脑内代谢物的变化，为疾病诊断提供可行的依据。NAA浓度随着脑发育而直线上升，当其水平降低时，多提示脑内神经元细胞损伤及死亡。Cho反应新生儿期细胞的增殖，Glx为神经递质与星形细胞的标记物。该次研究中，轻度、中度与重度组患儿NAA/ Cr、Cho/Cr差异无统计学意义（P>0.05），提示ABE引起的脑损伤并非神经元的坏死性病变，而与神经细胞凋亡为主；同时证实NAA/Cr、Cho/Cr比值与总胆红素、间接胆红素浓度并无显著的相关性。

李金成等[8]在研究中纳入急性胆红素脑病患儿15例、缺氧缺血性脑病患儿16例，同时选取正常新生儿12人进行研究，结果显示急性胆红素脑病患儿Lac/Cr为（0.47±0.31），明显高于缺氧脑病患儿（3.54±0.21），表明胆红素脑病神经毒性损伤主要是通过兴奋性氨基酸参与的神经元凋亡 ，与组织缺氧引起的急性能量代谢障碍关系不大。

综上所述，MRI与1H-MRS为新生儿胆红素脑病重要的辅助手段，对早期鉴别脑内生化代谢、脑损伤及预后预测有着重要意义。

[参考文献]

[1] 孙碧君，赵诸慧，杨琳，等.UGT1A1基因G71R突变与新生儿不明原因严重高胆红素血症相关[J].中国循证儿科杂志，2015，10（1）：29-33.

[2] 邵肖梅.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[3] 易明崗，姜忠强，赵建设，等.苍白球与壳核T1WI信号强度比值在新生儿急性胆红素脑病分级及预后中的价值[J].中华放射学杂志，2017，51（3）.

[4] 黄静娴.神经节苷脂治疗新生儿缺氧缺血性脑病的系统性评价[J].儿科药学杂志，2016，22（8）：10-15.

[5] Demir M，Demir C，Coar S.The relationship between serum bilirubin concentration and coronary slow flow[J].Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease，2013，7（6）：316-321.

[6] 陈丽娟，王晓明，万玉珍，等.新生儿高胆红素血症苍白球的MRI信号强度[J].中国康复理论与实践，2016，22（7）：838-840.

[7] 王金英.新生儿胆红素脑病磁共振成像及磁共振波谱的特征分析[J].医学综述，2016，22（11）：2262-2264.

[8] 李金成，席艳丽.～1H-MRS对新生儿急性胆红素脑病和缺氧缺血性脑病的鉴别诊断价值[J].中国妇幼保健，2015，30（28）：4912-4913.

（收稿日期：2018-05-21）