急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压在肝癌手术中的应用

刘军 周颖 梁翠铭 莫娟 蔡志勇 黄建平 李琳 余松峰 赖昌生

[摘要] 目的 探討急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution ， ANH） 联合控制性低中心静脉压（controlled low central venous pressure，CLCVP）技术在肝癌切除手术中的节血效果及安全性。 方法 方便选择玉林市红十字会医院2014年7月—2017年12月共120例ASAⅠ～Ⅱ级拟在全麻下行肝癌切除手术患者，随机分为ANH联合CLCVP组（Ⅰ组）、CLCVP组（Ⅱ组）和常规手术对照组（Ⅲ组）3组，每组40例。Ⅰ组患者全麻诱导后先行急性等容血液稀释（ANH），然后行低中心静脉压（LCVP）控制，在肝脏实质完全离断前两组（Ⅰ组、Ⅱ组）患者中心静脉压（CVP）控制在3～5 cmH2O，肝实质切除后将CVP恢复到正常（6～12 cmH2O）；Ⅱ组仅行CLCVP ；Ⅲ组患者常规麻醉，不行ANH或CLCVP，在肝实质完全离断前、后维持CVP在6～12 cmH2O。观察3组患者不同时点Hb 、Hct 及血乳酸值指标的变化；手术结束时计算患者总失血量、异体输血量、异体输血例数和术中尿量。 结果 Ⅰ组总出血量（472 ±129）mL、异体输血量（246 ±105）mL和异体输血例数9例，Ⅱ组总出血量（517±116）mL、异体输血量（350 ±163）mL和异体输血例数23例，Ⅲ组总出血量（882 ±263）mL、异体输血量（676 ±283）mL和异体输血例数31例，与Ⅲ组比较，Ⅰ组和Ⅱ组出血量、异体输血量和输血例数明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），与Ⅱ组比较，Ⅰ组异体输血量和输血例数减少，差异有统计学意义（P<0.05）；3组患者术中尿量比较差异无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ组血液稀释后Hct值（T1）明显下降，组内比较差异有统计学意义（P<0.01 ）， Ⅱ组和Ⅲ组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；3组患者各时点血乳酸指标均在正常范围内，组间比较差异无统计学意义（P> 0.05 ），说明对器官灌注及组织氧供无明显影响。 结论 ANH联合CLCVP及CLCVP两项技术均可减少术中出血量和异体输血量，而ANH联合CLCVP技术节血效果更为显著，且对器官灌注及组织氧供无明显影响，可安全应用于肝癌切除手术中。

[关键词] 急性等容血液稀释；控制性低中心静脉压；肝癌切除术；血液保护

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（b）-0008-05

Acute Isovolumic Hemodilution Combined with Low Central Venous Pressure in Liver Cancer Surgery

LIU Jun， ZHOU Ying， LIANG Cui-ming， MO Juan， CAI Zhi-yong， HUANG Jian-ping， LI Lin， YU Song-feng， LAI Chang-sheng

Department of Anesthesiology， Red Cross Hospital， Yulin， Guangxi， 537000 China

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of acute normovolemic hemodilution （ANH） combined with controlled low central venous pressure （CLCVP） in liver cancer resection. Methods From July 2014 to December 2017 in Yulin City Red Cross Hospital， a total of 120 ASA I-II patients scheduled to undergo hepatic resection under general anesthesia were randomized to ANH combined CLCVP （Group I） and CLCVP （Group II） and conventional surgical control group （Group III） three groups of 40 patients each. In group I， patients received acute isovolumic hemodilution （ANH） after induction of general anesthesia， followed by low central venous pressure （LCVP） control， and central venous pressure （CVP） in both groups （group I and II before complete hepatic parenchyma separation） controlled at 3 to 5 cmH2O， CVP recovered to normal after hepatic parenchymal resection （6 to 12 cmH2O）. Group II received only CLCVP； Group III patients underwent routine anesthesia without ANH or CLCVP before and after complete dissection of hepatic parenchyma maintain CVP at 6-12 cmH2O. Observe the changes of Hb， Hct and blood lactate at different time points in the three groups of patients； calculate total blood loss， allogeneic blood transfusion， allogeneic blood transfusions， and intraoperative urine volume at the end of surgery. Results Total blood loss in group I was （472±129）mL， allogeneic blood transfusion volume was （246±105）mL and allogeneic blood transfusions were 9 cases， group II total blood loss was （517±116）mL， and allogeneic blood transfusion volume was （350±163）mL in 23 cases of allogeneic blood transfusions， total blood loss （882 ±263）mL， group III blood transfusion volume（676±283）mL， and allogeneic blood transfusions in 31 cases， compared with group III， group I and group II blood loss Allogeneic blood transfusions and transfusions were significantly reduced，the different was statistically significant（P<0.05）. Compared with group II， allogeneic blood transfusions and transfusions were reduced in group I，the different was statistically significant（P<0.05）； intraoperative urine volume was not statistically significant in the three groups（P>0.05）； The Hct value （T1） decreased significantly in Group I after hemodilution， and there was a statistically significant difference between the two groups （P<0.01）. There was no significant difference between Group II and Group III （P>0.05）. The blood lactic acid indicators of all three groups were within the normal range at each time point. There was no significant difference between the groups （P>0.05）， indicating that there was no significant effect on organ perfusion and tissue oxygen supply. Conclusion Both ANH combined with CLCVP and CLCVP can reduce intraoperative blood loss and allogeneic blood transfusion， while ANH combined with CLCVP technique is more effective in reducing blood volume， and has no significant effect on organ perfusion and tissue oxygen supply， and can be safely applied to liver cancer excision surgery.

[Key words] Acute isovolumic hemodilution； Controlled central venous pressure； Liver cancer resection； Blood protection

手术切除是目前治疗肝癌的首选方法。由于肝脏组织脆弱，血供丰富复杂，并且肝癌患者大多合并有不同程度的肝硬化，肝功能下降，肝脏合成凝血因子减少从而导致凝血机制障碍，故肝癌切除术中常易发生大出血，大出血必然导致大输血，而大量输血使得患者面临各种输血并发癥的风险。大量的临床研究证实，围术期患者输血量的多少与患者预后好坏及肿瘤复发率的高低之间有密切的关系。加之目前库存血量严重供应不足，血源紧张，如何减少肝癌切除术过程中的出血量和输血量是值得临床探讨的问题。近年来，随着全民血液保护意识的提高，各种血液保护技术在临床上应用越来越广泛，急性等容血液稀释（ANH）和控制性低中心静脉压（CLCVP）均是围术期血液保护的重要措施，两项技术分别应用于肝癌切除术已有较多报道，而将两项技术联合应用目前临床研究尚少，该研究方便选择2014年7月—2017年12月择期行肝癌切除术的患者120例为研究对象，探讨两项技术联合应用于肝癌切除手术的节血效果及安全性，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经医院伦理委员会批准，并且患者及家属签署知情同意书。方便选择该院择期行肝癌切除术的患者120例，其中男86例，女34例，年龄26～78岁，体重46～78 kg， ASAⅠ～Ⅱ级，Hct≥35%，Hb≥110 g/L，白蛋白≥35 g/L。所有患者均无心、肺、肾疾病，凝血功能无明显异常。将患者随机分为3组（每组40例）： Ⅰ组（ANH联合CLCVP组）、Ⅱ组（CLCVP组）和Ⅲ组（对照组），其中Ⅰ组患者中男性30例，女性10例，平均（41.6±5.7） 岁，体重平均（57.3±6.7） kg；Ⅱ组患者中男性27 例，女性13例，年龄平均（42.1±6.2） 岁，体重平均（56.8±6.1） kg；Ⅲ组患者中男性29例，女性11例，年龄平均（43.2±5.9） 岁，体重平均（55.7±6.5） kg；3组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后予常规监测NIBP、SpO2、ECG和HR，开放静脉通路。3组患者均采用插管全麻。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg或枸橼酸舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和苯磺酸阿曲库铵0.3～0.5 mg/kg或维库溴铵0.1～0.15 mg/kg。气管插管后行机械通气，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸入氧浓度60%～80%。根据PETCO2来调节麻醉机呼吸参数，将PETCO2 维持在30～35 mmHg之间，并间断抽血查血气分析加以验证。麻醉维持：静脉持续泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），必要时吸入七氟烷（吸入浓度1.0%～2.0%），间断静注芬太尼0.05～0.10 mg或舒芬太尼10～20 μg镇痛。术中根据患者的对手术刺激的应激强度调节麻醉深度，按需静注阿曲库铵或维库溴铵维持肌松。行右颈内或锁骨下静脉穿刺置管用于输血补液；行桡动脉穿刺置管做有创动脉压及血气监测。Ⅰ组、Ⅱ组限制输液，Ⅲ组常规输液，维持CVP在6～12 cmH2O。

1.2.2 急性等容血液稀释的实施 Ⅰ组患者全麻诱导后经桡动脉或颈内静脉采血行等容血液稀释，同时输入等量的6%羟乙基淀粉（万衡）。患者采血量根据下列公式计算： 采血量=EBV×2×（Hct实际-Hct目标）/（Hct实际+Hct目标），EBV为预计体内血容量[男性：体重（kg）×70 mL/kg；女性：体重（kg）×60 mL/kg]，Hct实际值、Hct目标值分别为稀释前Hct值和稀释后预期Hct值，并及时抽血查Hb和Hct加以确认。该研究的Hct目标值为30%左右。采血速度控制在200～300 mL/10 min，以血压、心率保持平稳为准。采集的血液储存于ACD集血袋中并置于手术室内温度下保存，准确记录采血时间。采血和补液全过程用时约为20～30 min。

1.2.3 控制性低中心静脉压实施 Ⅰ组、Ⅱ组患者实施控制性低中心静脉压，在肝实质离断前严格控制液体输入量，两组患者通过限制液体及麻醉药物或扩血管药使CVP在3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）范围，如控制输液及加深麻醉后cvp仍是大于5 cmH2O，可使用硝酸甘油静脉泵入0.02～0.2 μg/（kg·min）；在维持cvp3～5 cmH2O过程中，持续监测血压和尿量，当收缩血压SBP<90 mmHg（1 mmHg =0.1 33 kPa）或者平均动脉压MAP<60 mmHg，可静脉泵入多巴胺3～10 μg/（kg·min）；如患者尿量<1 mL/（kg·h），可静脉推注速尿10～20 mg/次。在手术肝实质完全离断前维持cvp 3～5 cmH2O，在肝实质离断后迅速将CVP恢复到6～12 cmH2O范围内。当肝癌切除后，待止血充分或达到有输血指征（Hb<80 g/L，Hct<25%）时，将患者的自体血回输，必要时，可输同型异体库存血。

1.3 观察指标

术中连续监测患者的ECG、 HR、SpO2、CVP、MAP、PETCO2、体温和尿量，分别在血液稀释前（T0）、血液稀释后30 min（T1）、及手术结束时（T2）经颈内静脉采血，测定Hb、Hct和动脉血乳酸值，观察并记录各组不同时点Hb、Hct和动脉血乳酸值指标的变化。手术结束后统计总失血量、异体输血量、异体输血例数和术中尿量。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以例数（n）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况的比较

Ⅰ组（ANH联合CLCVP组）、Ⅱ组 （CLCVP组）和Ⅲ组（对照组）3组患者的年龄、性别、体重比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3组患者的手术时间相比较，结果亦差异無统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 3组患者血乳酸的比较

3组患者血乳酸值组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 3组患者血细胞比容比较

Ⅰ组血液稀释后Hct值（T1）明显下降，组内比较差异有统计学意义（P<0.01）， Ⅱ组和Ⅲ组组间和组内比较均差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 3组患者术中尿量、出血量、输血量的比较

术中尿量比较差异无统计学意义（P>0.05）。与Ⅲ组比较，Ⅰ组和Ⅱ组出血量、异体输血量明显减少，3组比较差异有统计学意义（P<0.05）；与Ⅱ组比较，Ⅰ组异体输血量减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 3组患者输血例数的比较

与Ⅲ组比较，Ⅰ组和Ⅱ组输血例数明显减少，3组比较差异有统计学意义（P<0.05）；与Ⅱ组比较，Ⅰ组输血例数明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

乳酸是葡萄糖乏氧代谢的特异性代谢产物，乳酸增高可作为组织缺氧的可靠指标[1]。

文献报道，由于CLCVP需要降低平均动脉压（MAP）≥60 mmHg，理论上可能会影响重要器官的有效循环灌注而导致潜在的器官损伤，其安全性存在一定争议[2]。该研究结果显示，与T0时比较，Ⅰ组血液稀释后Hct值（T1）明显下降，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）， Ⅱ组和Ⅲ组组间比较均差异无统计学意义（P> 0.05 ），Ⅰ组Hct值（T1）明显下降考虑为急性等容血液稀释后所致；3组患者血乳酸值、术中尿量组内、组间比较均差异无统计学意义（P>0.05 ），表明在维持循环稳定、适当的血液稀释的基础上，患者组织器官灌注充足，组织氧供需仍能够保持平衡状态，并未出现低灌注情况。提示ANH联合CLCVP及CLCVP两项技术应用时对机体氧代谢无明显不利影响。这与Guo等[3]研究结果一致。分析原因可能与以下因素有关： ①在整个麻醉术中（包括急性等容血液稀释和或低中心静脉压期间）注重循环管理，将中心静脉压仅降低到3～5 cmH2O 之间，即适度的容量负荷，必要时应用血管活性药物（小剂量多巴胺等）始终保持术中动脉SBP≥90 mmHg或者平均动脉压（MAP）≥60 mmHg，尿量不少于1 mL/（kg·h），如此能够保证组织器官的有效灌注，不会对其功能造成不良影响；②ANH保证了足够的血容量，防止了CLCVP可能导致的重要脏器灌注不足，同时也减少血液有形成分的丢失，加之ANH 时HCT 和血红蛋白降低导致血液黏度和外周血管阻力减小，从而增加回心血量，使心脏指数升高，重要组织器官血流量增加，从而维持组织器官的氧合。有研究表明[4]，只要Hb≥70 g/L、Hct≥0.20且血容量及血流量充足时，就能够保证向组织提供足够的氧供。该研究中当有输血指征（Hb<80 g/L，Hct<25%）时，就将病人的自体血回输，必要时输同型异体库存血，从而提高了红细胞的携氧能力，保障了机体的氧供；③全麻下使用高浓度氧机械通气，增加了机体的氧含量，并且全麻下机体体温下降、代谢率降低，全身氧耗减少，从而保持了机体氧供需的平衡。该研究结果表明只要加强术中麻醉管理和监测、综合应用血管活性药物，在肝癌切除手术中应用ANH联合CLCVP及CLCVP两项技术是安全可行的。

文献报道急性等容血液稀释（ANH）和控制性低中心静脉压（CLCVP）均可以有效地减少肝叶切除术中出血量和输血量[5-6]。该研究结果显示，Ⅰ组总出血量（472 ±129）mL、异体输血量（246±105）mL和异体输血例数9例，Ⅱ组总出血量（517±116）mL、异体输血量（350±163）mL和异体输血例数23例，Ⅲ组总出血量（882±263）mL、异体输血量（676±283）mL和异体输血例数31例，与Ⅲ组比较，Ⅰ组和Ⅱ组出血量、异体输血量和输血例数明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；与Ⅱ组比较，Ⅰ组异体输血量和输血例数减少，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究结果提示采用ANH联合CLCVP及CLCVP两项技术都可以减少患者术中出血量、输血量，而ANH联合CLCVP在节血方面具有取长补短的优点，对减少术中的出血量、输血量较单纯的CLCVP效果更好，此结果与盛博等[7]研究结果相似。分析原因：①CLCVP随着CVP下降，下腔静脉的压力也下降，进而肝静脉的压力以及肝窦内的压力下降，在行肝实质横断切除时可以将出血量降低到最低限度。Pawlik等[8]的研究发现，在肝叶切除术中，当CVP>5 cmH2O时肝脏断面失血量明显增加，而控制CVP后即使损伤直径相同大小的肝静脉，由于肝静脉压力降低，出血也能够明显减少；②ANH通过术前采集患者的血液并暂时保存，补充等量液体维持患者循环血容量，降低