经伤椎置钉与跨伤椎置钉治疗胸腰段骨折的临床效果比较

胡旭峰,丁国正,杨 民,汪正宇,周茂生,王 林

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 创伤骨科,安徽 芜湖 241001)

脊柱胸腰段是胸椎后凸和腰椎前凸移行部位，应力容易集中而导致骨折，对于不稳定胸腰段骨折需通过坚强内固定复位骨折端，避免后凸畸形等并发症。传统治疗胸腰段骨折主要是跨伤椎短节段四钉内固定术，然而该术式常出现椎体高度复位不佳及高度丢失，后凸畸形矫正欠佳等问题。我们通过在传统短节段固定的基础上辅助伤椎置钉，在伤椎上建立支点，能够有效恢复及维持伤椎高度，减少后凸畸形，增强节段稳定性，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月～2016年12月收治的76例胸腰椎骨折患者资料,所选患者术前载荷分享(loading sharing classification，LSC)评分为4～6分，根据手术方法不同将其分为2 组，伤椎置钉组(A组)40例，男26例，女14例，年龄18～68岁，平均(48.65±11.61)岁；跨伤椎组(B组)36例，男22 例，女14例，年龄24～64岁，平均(48.58±9.78)岁；两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 A组给予伤椎置钉内固定术：患者全麻后取俯卧位，术前体位复位，C臂机透视确认椎体复位情况及标记切口，暴露椎板外缘和关节突，显露伤椎及上、下椎体椎弓根入钉点进钉，选择适当直径椎弓根拧入，其中伤椎置钉选择万向多轴短螺钉，上、下椎选择单轴螺钉，安放连接棒，伤椎拧紧固定后，上、下椎体螺钉不拧紧，以中间伤椎螺钉为支点，选择撑开器撑开复位。对于术前CT显示椎管占位20%以上的胸椎及30%以上的腰椎患者，以及伴有神经症状患者，给予潜行减压或全椎板减压，对于椎管占位<20%的胸椎及<30%的腰椎无神经损害患者，不减压，依靠椎体复位及后纵韧带紧张间接复位。

B组给予跨节段椎弓根螺钉内固定术：伤椎上、下椎体处置入合适直径螺钉，安放连接棒，撑开复位固定，余手术方法同A组。

1.3 术后处理 术后1周开始腰背肌锻炼，术后2周在胸腰支具保护下部分负重活动，术后3个月完全负重活动。两组患者均在术后5 d及3、6、12个月定期复查腰椎正侧位片。

1.4 影像学检查及测量与观察指标 患者术前行腰椎正侧位片、CT、MRI相关检查。术后复查腰椎正侧位片及CT。在侧位片上观察骨折椎体形态，测量伤椎术前术后椎体前缘高度及伤椎的上、下椎体Cobb角。统计两组出血量、手术时间对视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、伤椎前缘高度压缩比、Cobb 角、健康调查简表(the MOS item short-rorm healthsutvery，SF-36)评分进行收集观察并比较。术后12个月给予患者复查CT观察椎管内占位率，椎管内占位率计算方法为测量上、下邻椎管中失径值均值为伤椎正常椎管中失径值[(a+b/2)]，伤椎椎管最小中失径为d，椎管占位率=1-[2d/(a+b)]。

2 结果

两组76例患者均顺利完成手术，均获得1年以上随访，术后无切口感染，B组患者有2例因并发后凸畸形，出现尾帽松动，A组未见明显内固定物松动，两组术前伴有神经损伤患者术后神经症状缓解，无明显神经症状加重并发症。

2.1 两组患者手术时间及术中出血量比较 两组患者手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间及术中出血量比较

组别n手术时间/min术中出血量/mLA组4070.0±4.289.2±9.2B组3668.5±5.288.2±6.8t1.389 0.534P0.1690.595

2.2 两组患者影像学数据比较 A组伤椎前缘压缩比及Cobb角术后5 d及术后12个月均优于B组(P<0.05),术后12个月椎管占位率A组优于跨伤椎B组(P<0.05)，见表2。典型病例见图1、2。

2.3 两组患者不同时间点腰痛VAS评分及SF-36评分比较 术后12个月A组较B组疼痛及功能有好转，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表2 两组患者影像学数据比较

组别n伤椎前缘压缩比/%Cobb角/°椎管占位率/%术前术后5 d术后12个月术前术后5 d术后12个月术前术后12个月A组4034.3±9.994.7±7.291.3±6.721.65±4.986.52±0.627.34±0.7637.26±12.888.49±3.98B组3632.2±10.389.7±9.284.3±9.722.53±4.689.37±0.789.36±0.7436.42±12.676.58±2.31t0.9062.6523.6910.79117.71611.7140.2862.521P0.3680.0100.0000.4310.0000.0000.7760.014

表3 两组患者VAS评分及SF-36评分比较

组别nVAS评分SF-36量表评分术前术后5 d术后12个月术前术后5 d术后12个月A组408.57±0.622.46±0.511.50±0.4293.1±2.11112.1±2.08127.4±2.03B组368.43±0.512.43±0.442.21±0.6893.4±2.08111.3±2.15114.5±1.16t1.0680.2735.5360.6231.64833.508P0.2890.7860.0000.5350.1040.000

a.术前腰椎正侧位片示腰1椎体爆裂性骨折，椎体压缩比35%；b.术前CT提示椎管占位49%；c.术后5 d腰椎正侧位片示伤椎压缩比98%；d.术后12个月复查腰椎正侧位片示伤椎压缩比97%；e.术后复查CT示椎管占位6%。

图1 A组患者影像学资料

a.术前腰椎正侧位片示腰1椎体骨折，椎体压缩比33%；b.术前椎体CT提示椎管占位40%；c.术后5 d跨伤椎螺钉固定复位椎体压缩比恢复为87%；d.术后12个月复查X光片椎体压缩比74%；e.术后12个月复查CT椎管占位13%。

图2 B组患者影像学资料

3 讨论

胸腰段是脊柱好发骨折部位，治疗方式包括保守治疗、手术治疗。LSC评分[1]根据椎体粉碎程度、骨折片移位程度及后凸畸形程度进行综合评分，本组病例评分为4～6分，根据LSC评分指导意见，行后路切开复位内固定减压术[2]。传统治疗胸腰段骨折方式主要为跨伤椎4钉内固定，由于其固定方式特点，其存在悬挂效应及四边形效应，侧向不稳，且抗旋转性差，后凸畸形矫形效果差，且螺钉工作距离长，易导致固定失败等并发症。Hirano等[3]通过生物力学试验发现，通过在伤椎辅助椎弓根螺钉可以提高至少80%的轴向刚度以及60%的抗拔出强度。有学者[4]通过对短节段跨伤椎置钉与经伤椎置钉进行生物力学对比，发现伤椎辅助置钉可以维持伤椎椎弓根与关节突及横突的连续性，能够将骨折椎固定，产生三平面效应，降低跨阶段伤椎的悬挂效应及四边形效应，减少螺钉局部负荷应力，同时可增强脊柱内固定物载荷及抗屈曲及旋转能力。通过伤椎置钉，在伤椎建立支点，将工作距离减半，避免内固定载荷过大导致内固定失败，撑开力量直接作用于伤椎，有助于伤椎高度复位，而且在复位后，由于有伤椎螺钉辅助支撑可以有效防止复位后高度丢失，而且对伤椎后凸骨块起到直接推顶作用，可有效矫正伤椎后凸畸形[5]。

本研究回顾性分析经伤椎置钉与跨伤椎椎弓螺钉固定治疗胸腰段骨折，发现经伤椎置钉方便、安全，对于骨折端能有效复位，且在伤椎高度复位、高度维持及Cobb角矫正方面较传统4钉跨伤椎置钉有明显优势。本文A组无断钉及螺钉松动等并发症，B组有2例患者因并发后凸畸形，出现尾帽松动，A组未见明显内固定物松动。Mahar等[6]通过生物力学实验发现，在伤椎置钉后，可有效恢复骨折椎上位椎间盘内压，说明伤椎置钉能承担部分屈曲应力，改善内固定系统应力分布，起到保护椎间盘及伤椎椎体作用。本文病例在治疗过程中，对于术前CT显示椎管占位20%以上的胸椎及30%以上的腰椎患者，为避免迟发性神经损害给予减压，对于伴有神经症状患者给予椎管减压，避免神经损害症状加重，给予潜行减压。而对于术前CT提示椎管占位胸椎<20%和腰椎<30%的无神经损害胸腰段骨折患者，不打开椎管而通过复位间接减压，在椎体复位过程中，可保持椎体的高度以及纤维环和后纵韧带紧张，有助于后凸骨块复位。本文病例术后均未出现神经症状，且术后12个月随访时椎管占位率较术前好转。有学者[7]提出通过伤椎置钉，后纵韧带与纤维环轴向牵张力量大，分析可能是由于单椎间隙撑开，可有效使椎管骨块回纳，而且由于伤椎置钉有助于脊柱矢状位平衡，有助于回纳骨块椎管重塑。对于合并有伤椎脱位患者，可有效通过伤椎置钉直接作用于脱位椎体，通过钉棒系统，复位并恢复脊柱失状位平衡。张建政等[8]通过此伤椎置钉治疗骨折脱位取得较好疗效，我们有2例骨折脱位患者通过伤椎置钉取得较好疗效。伤椎椎体高度恢复有利于恢复椎旁肌及脊柱韧带的张力与生理功能[9]，恢复软组织的平衡，A组患者术后VAS评分及SF-36量表评分均较B组有所改善，获得更加满意功能。