某市5所三级公立医院绩效评价实证研究：基于CRITIC法与TOPSIS法

■ 王宇楠 姚阿丽 刘 毅 王博雅 朱宇华 贾秀萍

公立医院是政府出资建设的具有特定社会作用和责任的机构，履行特定的社会功能，担当特定的社会责任，以确保人民健康和社会稳定[1]。建立一套有效的公立医院绩效评价体系是促进医院承担社会责任的基础工具。客观有效的绩效评价体系的形成与群众卫生服务利用水平、医院自身发展状况和卫生行政部门监管等密不可分。本研究通过CRITIC法和TOPSIS法对公立医院进行绩效综合评价，了解某市公立医院的发展运营现状，把绩效总体评价结果和不同维度评价结果相结合，分析影响绩效评价结果的因素，并对各医院发展提供相应的建议，力求在满足患者需求的过程中既能保证医疗服务质量和服务效率，又能更好发挥公益性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以2014年辽宁省某市5所三级综合医院（本研究以甲、乙、丙、丁、戊表示）为样本医院进行研究。数据资料由该市公立医院管理局和卫生计生委提供，资料内容真实可靠。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法。通过搜索万方、维普、PubMed等数据库，了解国内外医疗卫生服务体系中对卫生服务及医院绩效考核模式及体系指标内容，掌握公立医院绩效评价水平现状。通过阅读相关文献了解医院绩效评价的相关理论及发展。

1.2.2 访谈法。通过对绩效领域专家及样本医院的管理人员、医务工作者访谈，了解医院实际运营水平及发展现状，并提供相关考核指标的内容，为指标体系的确定提供参考依据。

1.2.3 定量研究法。本研究采取变异系数法筛选评价指标。运用TOPSIS法对公立医院的绩效水平进行评价分析；同时，为减少TOPSIS法自身缺点带来的影响，采用CRITIC法为各评价指标赋予权重。

2 结果与分析

2.1 确定指标体系

构建绩效评价指标体系是对合格、达标与优秀标准的理解与选择。医院应参照国家相关政策，根据功能定位与岗位职责，针对存在的问题，选取适宜的指标[2]。本研究依据医院评审标准并参考医院的日常运营状况，由专家构建绩效评价指标体系，以此为依据获得基本数据资料。在上述已确定的指标体系范围内，通过文献阅读及5所医院提交的资料，应用变异系数法并参考专家的建议，在筛选的变异系数统计量CV＞15%的指标中保留了6项变异系数＜0.15的指标，最终确定5项一级指标、25项二级指标（表1）。

指标属性分为正向指标与逆向指标，其中指标值越小评价越好的指标称为逆向指标，如住院总死亡率、人均住院费用等；相反则为正向指标，如患者满意度、病床周转次数等。指标值越接近某个值越好的指标，则为适度指标。在25个二级指标中，正向指标共14个、逆向指标10个、适度指标1个。其中，二级指标“适宜技术完成项数”中“适宜技术”是指医院批准的拥有完备立项程序并具有引进项目技术相关论证、程序审批认定和项目开展过程记录等资料的技术。

表1 最终确定的指标及其属性

2.2 确定评价指标权重

CRITIC法是一种常用的客观权重赋权法，依据对比强度和评价指标之间的冲突性，确定指标的客观权数。其中，对比强度代表同一指标各个评价方案取值差距的大小，标准差越小评价对象之间取值差距越小。两个指标之间相关性较弱，则代表这两个指标的冲突性较强。根据指标内的变异性和指标间的冲突性结合起来分析判断各指标的客观权重。

2.2.1 各指标数据同趋化无量纲处理。对各指标进行评价时，为消除各指标量纲带来的影响，需要将评价指标全部转化为正向或者逆向指标，即指标的同趋化处理。各评价指标都具有不同的量纲和量纲单位，直接对比评价不具有实际意义，所以要对指标进行无量纲化处理。本研究中，对原始评价指标进行无量纲化转换，得到新矩阵（图1）。

图1 原始评价指标无量纲化转换结果

2.2.2 计算评价指标之间冲突性。评价指标之间冲突性Rj计算公式：

其中，j=1，2，3……，n，rij表示评价指标i和指标j之间的相关系数。

2.2.3 计算评价指标信息量。评价指标信息量Cj计算公式：

其中，j=1，2，3……，n，Cj表示第j个评价指标所包含的信息量，σj表示标准差。

2.2.4 计算评价指标权重。Cj的大小与第j个评价指标所包含的信息量成正比，与指标的相对重要性成正比，因此第j个指标的客观权重Wj计算公式：

其中，j=1，2，3……，n。根据公式计算出评价指标的相关指标内容，结果见表2。

2.2.5 确定一级指标权重。总绩效评价一级指标的权重数值等于其包含的二级指标的权重之和。本研究5个一级评价指标社会效益、服务效率、医疗质量、科研创新与资产运营情况的权重分别为0.28、0.21、0.24、0.11与0.16。

表2 二级指标标准差、冲突性、信息量及权重

2.3 基于TOPSIS方法的总体评价

TOPSIS法是一种多指标决策方法，只要求各效用函数单调递增或递减。基本原理是通过建立目标空间，引入距离测度，根据计算方案与理想解和负理想解的接近程度，共同决定方案的优劣顺序[3]。

2.3.1 数据指标标准化。本研究采用指标正向化方法，把逆向指标和适度指标调整为正向指标。运用差值法、倒数法将逆向指标转化为正向指标，即对原始数据进行同趋势化处理。

2.3.2 数据归一化处理。对同趋势化后的原始数据矩阵建立归一化矩阵Z，处理公式：，结果见表3。

表3 各评价指标归一化数值

2.3.3 确定最优向量与最劣向量。由归一化矩阵计算得出最优向量Z+（正理想解）和最劣向量Z-（负理想解），计算公式：其中，i=1，2，……，n；j=1，2，……，m。和分别代表评价对象在第j个指标的最大值和最小值。结合表3可知，本研究中，Z+=（0.53，0.45，0.51，0.70，0.86，0.56，0.94，0.51，0.59，0.51，0.60，0.53，0.46，0.52，0.46，0.45，0.48，0.46，0.82，0.85，0.77，0.48，0.80，0.5 9，0.9 0）；Z-=（0.3 9，0.44，0.41，0.26，0，0.37，0.06，0.32，0.30，0.35，0.13，0.34，0.44，0.41，0.44，0.44，0.41 ，0.43，0.21，0.07，0.24，0.40，-0.05，0.14，0.18）。

2.3.4 相对接近度与指标值的计算与排序。分别计算得出评价对象与最优解及最劣解的Di+和Di-，计算最优解的相对接近度Ci，并按Ci值的大小依次排序，结果见表4。Ci的取值大小为（0，1），Ci值靠近于1，表示该评价对象越靠近正理想解；反之，代表该评价对象越靠近负理想解。根据相对接近度数值大小对各评价对象进行排序，Ci值越大，代表评价程度越好。Wj为第j个评价指标的权重，∑Wj=1。计算公式：

其中，i=1，2，……n。

2.4 基于TOPSIS法的多维度评价

本研究对医院绩效评价体系中社会效益、医疗质量、科研创新、服务效率、资产运营等5个维度分别进行TOPSIS评价，评价方法、计算过程与总体评价相同。计算得到的社会效益维度各二级指标（X1～X7）权重为0.14，0.15，0.15，0.11，0.12，0.16，0.17；服务效率各二级指标（X8～X12）权重为0.19，0.19，0.24，0.19，0.19；医疗质量各二级指标（X13～X18）权重为0.18，0.20，0.17，0.17，0.13，0.15；科研创新各二级指标（X19～X21）权重为0.33，0.30，0.37；资产运营各二级指标（X22～X25）权重为0.25，0.22，0.24，0.29。Ci值及排序结果见表5，各绩效评价指标原始值见表6。

表4 样本医院相对接近度及总评排序

表5 样本医院不同维度Ci值及评价排序

表6 各绩效评价指标初始数值

由以上数据可知，5所医院在5个评价维度中均有其优势与不足。在社会效益评价指标中，根据各指标权重数据可知，指标“医疗纠纷”的所占权重最大，乙医院医疗纠纷数量最多，因此乙医院的社会效益维度排名最后；丙医院的社会效益维度居于首位，主要是由于其医疗纠纷数量少。由服务效率评价结果可知，乙医院“每医生年门急诊人次”和“每医生年出院人次”指标最好，出院患者平均住院日最少，所以乙医院在服务效率维度评价中排名首位；丙医院和戊医院“每医生年门急诊人次”少，平均住院日长，所以其服务效率排名靠后。医疗质量维度，“大型设备检查阳性率”和“住院总死亡率”两项指标权重较大，丙医院该两项指标评价分值均较好，故其排名首位。在科研创新维度评价中，科研项目完成最多的丁医院总水平较好排首位，第2名是发表论文数量最多的甲医院，第3名是适宜技术完成数量最多的乙医院。资产运营维度中，戊医院的资产总额及净资产增长率均远高于其他医院，因此在此维度排名居首，提高了总体评价的排名。

3 讨论与建议

3.1 评价结果与改进建议

应用C R I T I C与T O P S I S分析方法，对该市样本医院绩效进行评价，得出总体评价结果与各维度评价结果。总体评价结果显示，甲医院最好，戊、丙、丁、乙总体评价依次排后，分维度评价结果显示出各医院的优势。评价结果与医院实际情况基本相符，因此该方法具有一定的可信度。

甲医院总体评价排名最好，而医疗质量评价排名最低，一方面由于医疗质量评价维度的指标选择不够完善，另一方面经过访谈得知其原因为该医院作为该市最大的三甲医院，技术水平精良，与其他医院相比，收治的患者疾病更加复杂且严重，医院感染的发生率和住院死亡的指标相应高于其他医院。这些指标导致该医院医疗质量维度评价较低。

乙医院服务效率最高，社会效益维度评价最低。其原因为该医院的医疗纠纷数量最多，很大程度上降低了患者满意度的评价分值。建议该医院加强对医疗纠纷的控制，从医院、患者、医务人员多方面采取措施，加强看病诊疗的透明度并建立健全医院的规章制度，更新医务人员对于提高医疗质量的观念。

丙医院医疗质量和社会效益均最高，服务效率及资产运营较低，科研能力较弱。所以，丙医院需要加强其服务效率并吸引外来投资，与高校或相关部门合作增加科技论文产出，引进适宜技术来提升医院的科研水平。

丁医院科研创新水平最强，主要原因是完成的适宜技术项目产出较多。由于其医疗纠纷数量大，导致社会效益排名靠后，因此该医院需要完善相关制度，加强对一线医务人员的在岗培训，提高自身服务质量和医疗技术水平，主动改善医疗服务流程，方便患者就医，保障患者安全，尊重患者隐私权和知情同意权[4]。同时对资产进行有效性分析以提高运营效益，加强资产运营水平。继续保持科研创新能力是该院长期稳步发展的保障。

戊医院的资产运营情况最好，其他方面均有待提高，建议医院从基础做起，重视医院的公益性原则，优化就医流程及制度化管理，对员工实施相应的鼓励激励机制，逐步优化各级指标，实现医院的逐步协调发展。

3.2 研究方法具有实用性和可行性

目前，关于医院绩效综合评价的方法有多种，单一评价方法有其自身的局限性，为了提高评价结果的可靠性和公正性，可以考虑把几种方法有机结合以取长补短[5]。本研究选取CRITIC法和TOPSIS法。CRITIC法是一种以评价指标之间的变异性和冲突性为依据的客观赋权法。本研究中5个一级指标权重最大的是“社会效益”，突出了公立医院坚持公益性的特点和性质。这与许多文献中的赋权是一致的。在绩效考核指标体系构建过程中，要坚持公立医院公益性，合理控制费用，提高医院服务效率，确保医疗质量，促进医院协同发展。本研究将公立医院的医疗质量和公益性指标赋予较大权重并弱化了财务指标，具有一定的合理性，得到了该市公立医院的认可。

TOPSIS方法是医院绩效评价的常用方法之一，具有应用灵活、计算简便、指标无量纲化等优点[6]。缺点是该方法在计算过程中直接利用样本数据，当数据存在异常值时，正负理想解的确定会产生偏差，导致评价结果不够精准。因此，本研究先对数据进行赋权，以减小TOPSIS法自身局限性带来的影响。以往的文献研究在利用TOPSIS法进行绩效评价时，多仅限于总体评价。本研究将总体评价与不同纬度评价排序结果进行比较，能发现异常评价结果，明确反映评价对象的优劣程度。

综上所述，应用C R I T I C法与TOPSIS法相结合的评价方法，能客观评价医院绩效，CRITIC法能有效弥补TOPSIS法的不足，两者相结合能使评价结果更加真实。实证研究表明，该方法在医院绩效评价中具有一定的实用性和可行性，对其他医院绩效评价具有一定的参考价值。各医院可据实际情况进行调整，使得评价体系更加完善。