基于临床路径的普通肺结核费用标准研究

■ 胡星宇 高广颖 高孟秋 李 丹 要鹏涛 杨 显

1 背景

国务院于2016年印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，重点任务之一为深化医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式。实行按病种付费，关键的核心是制定费用标准，而费用标准制定的基础是临床路径。

肺结核是我国法定传染病中乙类传染病的一种。据统计，2017年5月（即2017年5月1日0时～5月31日24时），我国甲、乙、丙3类传染病发病共计677440人次，肺结核发病101628人次，占总传染病例数的15.00%，发病例数居于第3位；同期，甲、乙、丙3类传染病总死亡人数为1563人，肺结核死亡人数为191人，占总传染病死亡人数的12.22%。而且，多数肺结核患者经济水平较低，产生的疾病经济负担较重。肺结核中普通肺结核是最常见、患病人数最多、诊疗措施相对规范的疾病，因此本研究着重研究普通肺结核的费用标准。

2 资料与方法

2.1 制定路径的依据

制定路径的依据：（1）由中华人民共和国卫生部发布的《中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断标准（WS288-2008）》；（2）由疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心等联合发布的《中国结核病防治规划实施工作指南》；（3）由中华人民共和国卫生部发布的《肺结核门诊诊疗规范》；（4）由中华医学会编著、人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南：结核病分册》；（5）由WHO发布的《Guidelines for the programmatic management of durg-resistant tuberculosis emergency update 2008》；（6）由WHO发布的《Companion handbook-to the WHO guidelines for the programmatic of durg-resistant tuberculosis》。

2.2 典型调研法

本研究采取典型调研方法，通过“解剖麻雀”的方式，选择吉林省德惠市结核病防治院为研究对象。参照国家标准，结合结核病院的实际情况制定临床路径，归集肺结核服务量和付费标准，计算基于临床路径的肺结核病种成本，为制定肺结核支付方式付费标准提供依据。

2.3 专家咨询法

咨询对象包括医院管理者、临床医生及护士、医保工作人员和其他辅助科室工作人员。（1）医院管理者：吉林省长春市传染病医院院长、吉林省德惠市结核病防治所所长共2人。（2）临床医生及护士：北京市结核病胸部肿瘤研究所研究员1人，首都医科大学附属北京胸科医院结核病防治临床中心主任1人，吉林省疾控中心主任1人，吉林省德惠市结核病防治所临床医生4人、护理人员2人，吉林省长春市传染病医院临床医生2人，共计11人。（3）医保工作人员：吉林省新农合医保办主任1人。（4）其他辅助科室工作人员：吉林省德惠市结核病防治所信息科1人、档案室1人，共2人。以临床工作人员为主，兼顾医院管理者、医院其他辅助科室以及医保工作人员等，共计咨询16人，制定临床路径，讨论费用测算。

2.4 临床路径制定原则

临床路径制定原则：（1）满足国家规范诊断治疗的基本要求；（2）包含保障正确诊断、规范治疗的具体措施；（3）标准化诊断、治疗管理的流程，具有可操作性，涵盖临床路径的基本内容。

3 结果

3.1 普通初治

具有结核病可疑症状或体检发现肺内病变可疑肺结核时，经过诊断、鉴别诊断程序，根据所获得的诊断依据，将患者分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。确诊病例及临床诊断病例纳入普通初治肺结核治疗管理，对菌阳患者及可疑耐药患者进行药物敏感试验，筛查耐药结核病，确诊为耐药结核病者即转入耐药结核病治疗管理(不在本研究范围内)。

3.1.1 基本概念。（1）肺结核可疑症状者。咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。（2）普通肺结核。未进行耐药筛查或药敏结果为利福平敏感的肺结核患者。（3）初治肺结核。有下列情况之一者认定为初治肺结核：从未因结核病应用过抗结核药品治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）；不规则化疗未满1个月的患者。（4）疑似病例。凡符合下列项目之一者为肺结核疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变。（5）临床诊断病例。凡符合3份痰涂片阴性、胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，具有下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）：伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；结核菌素试验强阳性；抗结核抗体检查阳性；肺外组织病理检查证实为结核病变者；经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（6）临床诊断肺结核的诊断要求。临床诊断肺结核患者的诊断必须由放射科医生和门诊医生联合病案讨论确认，由县级或县级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组确诊。对暂时不能确诊而疑似炎症的患者，可进行诊断性抗炎治疗（一般观察2周）或使用其他检查方法进一步确诊；诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖苷类等具有明显抗结核活性的药品。对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1～2个月。（7）实验室诊断病例。确诊病例包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者3类，即标本中找到结核病的细菌或病理诊断的诊断依据。

3.1.2 普通初治肺结核患者门诊诊断与门诊治疗费用。普通初治肺结核患者门诊诊断费用合计2141.18元，详见表1；普通初治肺结核患者门诊治疗费用合计4026.00元，详见表2。

3.1.3 普通初治肺结核患者住院费用。普通初治患者标准住院日为21～28天，本路径按照平均住院天数25天来计算费用（表3、表4）。

表1 普通初治肺结核患者门诊诊断费用

表2 普通初治肺结核患者门诊治疗费用

表3 普通初治肺结核患者住院常规费用

3.2 普通复治

既往诊断为肺结核的患者，经实验室及临床判断为结核病复发或初治失败病例纳入普通复治肺结核治疗管理。普通复治肺结核诊断过程同普通初治，治疗过程中药品略有差异，住院检测项目一致；主要区别在于普通复治肺结核患者标准住院日为28～35天，长于普通初治肺结核患者。费用计算方法一致。

表4 普通初治肺结核患者住院治疗费用

3.3 合并症与并发症

无论是哪种类型的普通肺结核患者，在治疗过程中均可能发生合并症和并发症。临床实践表明，不同的合并症或者并发症各有其发生的概率。因此，若抗结核治疗过程中出现抗结核药物引起的不良反应、严重合并症等情况时，需要在原有检查、治疗项目外，根据其发生的概率进行费用测算，适当增加相应的费用标准（表5、表6）。

3.4 测算结果

根据当地《医疗服务价格收费标准》，测算结果如下：对于普通初治患者，全门诊治疗服务包为6 167.18元，全住院治疗服务包为3 941.18元。但是，鉴于住院的部分检查项目与门诊重合，而且不是所有患者都要既经过门诊治疗，又进行住院治疗，因此参照国家对结核病基本住院率的规定（住院率约30%），并且扣除重复项目费用，普通初治患者全疗程费用为7097.83元。

对于普通复治患者，全门诊治疗服务包为7 329.18元，全住院治疗服务包为5 123.18元。与普通初治患者情况相似，按照住院率30%计算，扣除门诊与住院重复项目费用，普通复治患者全疗程费用为8676.53元。

若存在不良反应或合并症，在患者原属服务包基础上加2742.54元。

4 讨论

4.1 普通肺结核可按3种分组来定价

普通肺结核可以分为3组来定价，分别是普通初治肺结核、普通复治肺结核和结核性胸膜炎（该类别不在本研究之列），具体定价可以参考本研究的研究结果。

表6 抗结核治疗中合并症处理费用

4.2 对于普通肺结核，可以采取按病种分组付费或全疗程按人头打包付费

按病种分组付费在临床路径诊疗规范的基础上进行治疗，医疗质量可以得到保障，但同时可能存在升级服务包以及推诿重症患者的情况。全疗程按人头打包付费进行预付，可以控制总的医疗费用，但同时为了避免医疗质量下降，必须加强质量监管，由医保机构根据考核结果支付给定点医疗机构费用。可以根据实际情况采取其中一种付费方式或二者相结合。

4.3 制定服务包，建议以门诊治疗为主

在实际工作中，普通肺结核以门诊患者为主，且在治疗过程当中，很多住院检查项目与门诊检查项目重合，住院治疗可以不必重复开展这部分检查。因此，建议普通肺结核以门诊治疗为主，可以降低患者住院率，从而控制医疗费用。

4.4 采取结余归己、超支合理分摊原则

采取结余归己的原则，有利于转变医院的医疗行为，控制不合理的医疗费用，有利于提高医疗服务质量，将以往以患者为主的模式改为以医疗质量为主的模式，有利于改变医院的筹资机制。同时，对于合理超支的部分，可以根据考核按比例由新农合历年结余资金给予补偿，从而避免为此降低医疗服务质量的情况，但对于超支过多或不合理的部分不予支付。

4.5 协商定价

医保机构具有参保人代表方的角色和功能，在医疗服务购买过程中，由经办机构以协商谈判的方式协调与医院之间的利益关系，并根据基于临床路径测算的费用结果，结合各医院自身实际情况，由医院与医保部门协商定价。建立医疗保险谈判机制、协议管理与监督机制有利于进一步推进支付方式改革的实现。