基于HIS护理质量控制信息系统的构建

■ 王千心 张彩云 王建林 白 艳 芦国芳 刘 浩

2011年，卫生部出台了《三级综合医院评审标准（2011年版）》[1]，对护理质量控制（以下简称护理质控）提出了新的要求，运用国际公认的体现全面质量管理的PDCA原理，关注服务质量及持续改进[2]。如何借力信息技术，构建新形式下的护理质控系统，是时代需要，也是护理新时期的发展方向。而如何利用信息系统加强护理服务过程的质量控制和追踪管理，实现护理质量持续改进，已成为护理管理的研究重点。本研究以某三级甲等医院为例，阐述基于医院信息系统（HIS）护理质控信息系统构建的过程与展望。

1 研究对象

研究对象为甘肃省某三级甲等医院，编制床位2 034张，护理单元47个，护理人员1 500余名，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的大型综合性医院。2017年，在医院信息化建设的基础上，借鉴国内外先进理念，结合医院实际工作，开发了护理质控信息系统。

2 研究步骤

2.1 护理质控信息系统设计

护理质控信息系统旨在摒弃传统、低效、复杂的护理质控弊端，构建一个更为科学、高效、实用、易操作且便于查询统计的护理质量监控管理系统。护理质控信息系统是一个集质量检查、成绩输出、问题汇总、分析整改、追踪评价、数据统计等功能为一体的整合系统，是护理管理系统的一个子系统。与护理人力资源管理、护理排班管理、科研管理、技术考核等子系统及HIS系统使用统一的登录入口，使用内网系统，能够保障系统的可靠性与安全性。

护理质控信息系统业务流程如图1。解决的关键问题：①护理质控指标库的建立；②护理质控系统操作流程的制定；③护理质控报表的合成。

2.2 护理质控指标库构建

本系统支持在医院护理部现行质控表单基础上实施个性化设计，支持在护理部权限下修改护理质控指标及其分类、属性、级别与分值。

2.2.1 护理质控指标及其分类的确立。护理质控指标是以原卫生部规定的综合医院分级管理标准为依据，结合护理管理的经验和需要，总结出来的一系列护理质量检查要点。各护理质控指标及其分类由护理部确定。以“三甲”评审要求作为确立护理质控指标的基础，对医院已有的护理质控指标进行修订。指标的修订秉承以下原则：分类清晰，无交叉重复条目；言简意赅，无含义不清条目；细致易懂，可操作性强；上下联动，体现追踪理念。如以往“基础护理”质控项目的检查条目与“责任护士工作”“特一级护理”“二三级护理”质控项目的检查条目多有重复。因此根据“指标分类清晰，无交叉重复条目”要求，取消基础护理质控项目，将其内容合并入其他质控项目；根据“指标细致易懂，可操作性强”要求，将“门急诊平车、轮椅应每日消毒”改为“门急诊平车、轮椅应每日消毒且有记录”。修改之前的指标可操作性差，质控时对于是否每日消毒不易确定，修改后指标的可操作性得到了提高。

图1 护理质控信息系统业务流程图

2.2.2 护理质控指标的属性及质控级别确定。各类护理质控指标的“要素-环节-终末”属性及质控级别由护理部设定。设定质控指标属性是为护理部进行持续质量改进管理做准备。此外，指标属性需具有可扩展性，系统在设计时需预留可修改、扩充的空间。各类护理质控指标（即不同质控项目）的质控级别按照权限高低依次为三级质控、二级质控、一级质控和专科质控。同属两种不同质控级别的项目，按照权限较低的级别进行维护，以保证在两种不同质控权限下均可进行质控。如某质控项目同时属于二级质控和三级质控，在维护质控级别时选择二级质控。各护理质控项目的属性及质控级别详见表1。

表1 各类护理质控指标属性及质控级别

2.2.3 各护理质控指标分值的设定。各质控项目总分均为100分，护理部根据指标的权重对各质控项目所包含的各个具体指标设置相应的分值。如“病区管理”质控项目包含40个条目，但各条目分值不尽相同，“冰箱物品放置整齐、无生活物品”1分，“治疗车清洁、摆放有序（配有锐器盒）”2分，“药柜清洁、药品摆放有序，标识准确”3分，“护理标识醒目、正确”4分，“胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换”5分。

2.3 护理质控系统操作流程制定

本系统支持三级管理，病区护士长可对本病区进行质控检查并上报，大科护士长可对所辖病区进行质控检查、审核和上报，护理部可对全院所有病区进行质控检查，并对质控数据进行审核、汇总、统计、分析和反馈。除此之外，还设有专科质控小组，专科质控护士可针对相应的专科质控项目对各病区进行质控检查并上报。

在病区护士长、大科护士长或护理部权限下登录系统，依次进入“护理管理”“护理质量控制”，在“病房质控”子菜单下新建质控任务，选择添加检查项目，检查级别、日期、人员由系统自动默认。在建好的质控任务下，新建并完成质控检查评分表，选择检查病区，勾选不符合条目并注明扣分原因，系统自动生成评分。所有的质控记录均可在“病房质控”子菜单下查询。“病区质量问题汇总处理”子菜单下包含所有质控中存在的问题，可根据检查日期、级别、病区、问题及问题来源查询相应的质控信息。同时可以在此完成持续质量改进及总结的填写，护理部可对整改有效的记录进行确认，即该问题已解决，对效果欠缺的问题予以退回，则该问题进入新一轮持续改进。

2.4 护理质控报表的生成

系统对录入的质控记录进行汇总和统计分析后生成报表。护理部可在“质控报表”菜单下选择查看“符合率统计报表及柱状图”“问题个数汇总报表及柱状图”，分别反映全院及各病区各质控项目的符合率、问题个数情况。此外，系统还可根据每月检查问题自动生成某一时间段全院及各病区某质控项目的“问题发生频次报表及柱状图”，护理部可定期进行反馈并督促病区整改。以上3种报表可通过设置开始和结束日期、质控类型或质控项目进行查询。

3 结果

3.1 质控权限可控，便于不同质控级别人员使用及护理部综合管理

护理部可根据实际情况对检查人员进行维护和修改。维护的检查人员级别不同，质控权限不同。护理部权限大于大科护士长，大科护士长权限大于病区护士长。护理部可对全院各个病区进行质控，大科护士长质控对象包括所管辖的所有病区，病区护士长则只可对本病区进行质控。质控权限的划分，有利于提高各级质控人员工作效率，方便护理部综合管理。

3.2 信息技术的介入规范了护理质控管理的时间周期

通过运用信息化手段，在建立质控任务及录入质控信息时由系统自动默认实际时间，同时护理部可实时追踪各级质控的完成情况并掌握检查人员实际完成质控的时间，在极大程度上督促了各级质控人员按期完成各级别质控。在护理管理过程中借助信息化技术可实现护理质控的时效性、公开性和公正性[3]，使护理质控管理更为科学、客观、全面。

3.3 质控系统代替传统检查表，便于质控数据的汇总和查阅

传统的护理信息收集主要是通过手工填写纸质表格后由人工进行传递完成，存在信息周转慢、业务监督不及时等弊端[4]。质控系统代替传统检查表，实现无纸化办公，护理质控过程由繁至简，系统操作流程简明、清晰，质控数据实时录入系统并保存，方便质控数据的汇总和查阅。

3.4 系统内置计分和汇总程序，自动计分并汇总问题、生成报表

利用计算机自动计算，避免人工计算错误。系统自动汇总问题并生成报表和柱状图，清晰明了的数据和图表能够帮助管理者直观查看和分析问题，并进行质量分析和改进。

3.5 系统内设持续改进流程，提升管理效率

系统按照持续改进流程设计，保证质量控制的闭环管理，提升管理效率。

4 讨论

4.1 逐步建立健全护理质控信息系统管理机制

持续质量改进已成为现代医院医疗护理质量管理的核心，而电子信息系统能够在提高护理工作效率的同时为持续质量改进提供依据[5]。新一轮等级医院评审的重点是关注质量改进，检查方法有追踪检查法、逐项检查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等，要求检查信息数据的准确性与时效性。因此医院需改变传统查房模式，借助信息技术平台进行护理质量管理。首先，护理部需安排专人负责信息的监管、发布以及数据的维护、更新；其次，规范检查方式，培训检查者熟练使用护理质控信息系统；最后，出台一系列护理质控信息系统管理办法。

4.2 不断改进和完善护理质控信息系统

护理质控信息系统不应只是模块的简单建立、原始数据的采集和积累，更重要的应是数据的深度挖掘和利用。护理质控信息系统的设计并不是一劳永逸，而是始终处在不断完善的过程中。因此，应积极不断尝试利用护理质控信息，在收集原始数据的基础上，分析和提取出结构化内容和指标，不断汲取并更新护理质控相关信息资源，不断充实并丰富数据库内容和层次。根据国际和国内最新规范要求及相关政策，需不断对数据进行加工和处理，并进行反复测试，最后利用科学先进的算法来实现更加智能的护理质控系统。

本系统经过两年来的开发与应用，完成了系统需求调研、总体设计、软件开发、系统测试，根据一所三级甲等医院的实际运作建立了护理质控指标库，初步实现了护理质量管理的基本功能，投入了试运行。实际运行过程稳定，收效显著。系统根据录入的质控数据自动计分并汇总问题，自动分析评比、生成报表和柱状图，极大地提高了护理质控工作的时效性和准确性，与传统手工操作相比，节约了大量的人力与物力资源。系统内设持续改进流程，保障了护理质控工作的科学性，提升了管理效率。然而，随着护理事业的持续发展和信息化程度的不断提高，未来护理质控信息系统还需不断改进和完善。