从全国紧急医学救援技能竞赛结果探讨当前救援培训模式之不足

■ 刘红梅 苏 彬 王振国 石 莹 李学文 武周炜 张永忠 樊毫军 侯世科

随着社会经济快速转型发展，卫生应急面临的形势和任务更加严峻繁重，广大人民群众对自身健康安全提出更高的要求和期盼，对卫生应急工作人员的能力水平也提出了新的更高要求。为进一步贯彻落实全国卫生与健康大会精神，提升广大卫生应急工作人员业务能力和专业水平，2017年11月，国家卫生计生委与中华全国总工会联合举办了全国卫生应急技能竞赛，31个省（区、市）和新疆生产建设兵团通过地方技能竞赛筛选出的优秀选手参加了全国竞赛的复赛和决赛。复赛包括突发急性传染病防控、突发事件紧急医学救援和突发中毒事件处置3大项目，每个项目包括笔试、桌面推演和技能操作3个主要环节。本文就复赛中“突发事件紧急医学救援”组的技能操作成绩进行统计分析，初步探讨当前我国救援技能培训模式之不足，并提出一定建议。

1 对象和方法

1.1 研究对象

32支参赛队，每队3名选手，共计96名参赛选手参加比赛。技能竞赛共设5道操作题，操作1～3为单人操作，操作4、5为3人操作。每个操作均有2名裁判专家打分，收集每名选手的成绩卡并计算成绩。

1.2 参赛队地区划分

参照全国大学生临床技能竞赛地区划分办法[1]，将32支参赛队划分为6个地区，分别为华北地区（北京市、天津市、河北省、山西省、内蒙古自治区）、东北地区（辽宁省、吉林省、黑龙江省）、华东地区（上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省）、中南地区（河南省、湖北省、湖南省、广东省、海南省、广西壮族自治区）、西南地区（重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区）、西北地区（陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团）。

1.3 数据采集和分析方法

将收集的成绩逐条录入Excel表格，利用SPSS软件进行统计分析。试题难度计算方法为：难度=1-（平均失分/总分）[2]；正态分布检验应用Kolmogorov-Smirnov检验；计数资料应用卡方检验，计量资料应用单因素方差分析（ANOVA）或独立样本t检验。

2 结果

2.1 成绩概述

5项操作中，题目难度最大的为操作2，难度系数为0.390，难度最小的是操作3，难度系数为0.678；个人和参赛队总成绩平均难度系数均为0.545。分析各项操作成绩、个人总成绩和参赛队总成绩的分数频次，发现只有操作2的成绩不符合正态分布，其中位数成绩为40.00分。详见表1。

表1 紧急医学救援技能竞赛成绩汇总

2.2 各项操作知识点分布及得分情况

本次技能操作竞赛共包括16项主要考点，分别分布于5道操作题中。表2列出了各项操作知识点的得分情况及难度系数，操作1中的心肺复苏和伤员搬运、操作2中的检伤分类、操作4中的洗消和固定是得分较低的技能项目。而检伤、伤员交代、爱伤观念和操作顺序贯穿在各个操作项目中，是共同考点。

表2 救援技能操作主要知识点分布及得分情况

进一步分析各个得分较低的技能项目发现（表3），心肺复苏的失分点主要是采用了错误的急救姿势，以及心肺复苏的有效率较低；而搬运过程中对伤员的固定也是得分较低之处。操作3的后续处理不当是丢分的主要原因。操作4涉及化学品沾染，其洗消物品选择、洗消液的处理以及固定物品选择、固定方法都是失分较多的地方，此处是所有知识点中失分频率最高的地方，即难度最大。操作5中断肢的包扎、离断肢体的处理方式是失分频率较高的地方。

表3 救援技能操作高频失分点分布

2.3 各项操作成绩的地域分布差异

32支参赛队（96名选手）共来自6个地区，分别分析各地区参赛选手各项操作的成绩及总成绩。其中，操作4和操作5为3人操作，成绩共享。操作1中，西北地区参赛选手成绩较差，与华北和中南地区比较，差异有统计学意义（P＜0.05)；操作2中，西北与华东地区比较，差异有统计学意义（P＜0.05)；操作3中，西北与华东地区比较，差异无统计学意义（P=0.091)，西北地区成绩相对较差。比较参赛选手个人总成绩，西北地区与其他各地区比较均有明显差异（P＜0.05）。详见表4。另外，32支参赛队成绩的地区差异比较发现，西北与华北地区比较成绩明显较差（P＜0.05），与华东地区比较，差异无统计学意义（P=0.061)，西北地区成绩相对较低。

表4 不同地区各项操作成绩比较

2.4 参赛选手成绩与专业技术职称的关系

将参赛选手的专业技术职称分为初级医师、中级医师、高级医师（包括副高级和高级）以及护理人员（包括护士和护师），分析各个专业技术职称人员的成绩，见表5。操作1和操作2各级职称的参赛选手成绩比较无明显差别；操作3中，护理人员的成绩明显高于初级医师（P＜0.05），而初级医师的成绩与中级医师比较，P=0.081，初级医师的成绩相对较低。

表5 参赛选手成绩与专业技术职称的关系

3 讨论

此次技能大赛是首届全国卫生应急技能竞赛，参赛选手来自于全国各个省、直辖市和新疆生产建设兵团，基本能够全面代表我国各个地区卫生应急能力水平的高低。大赛旨在进一步激励广大卫生应急工作者立足本职、钻研业务、岗位练兵、提升能力；同时，向公众宣传卫生应急知识和技能，提高全社会自救互救能力和卫生应急素养。

3.1 救援技能竞赛成绩概述

通过分析各项操作试题的难度，可见难度系数介于0.390～0.678，个人操作平均难度系数为0.545，属于中等难度[2]，而竞赛类试题的难度系数一般介于0.3～0.5，本套试题难度中等偏易。分析各项操作成绩频数分布，除操作2成绩较低不符合正态分布外，其余操作（包括个人总成绩和参赛队总成绩）均符合正态分布，说明竞赛试题的区分度[2]较为适宜。需要特别说明的是，操作2由20道模拟现场检伤分类题组成，是5项操作中得分最低的一项，考虑其原因并非题目难度大，而是因为题目数量较多，选手答题仓促、考虑不周，且绝大多数选手不能完成所有题目所致。

此次技能竞赛共涵盖16项主要操作，包括检伤分类、心肺复苏、搬运、止血、包扎、固定、洗消、断肢包扎和处理、腹部伤口包扎等，而环境评估、爱伤观念、伤员交代、操作顺序等贯穿于各个操作中，知识点覆盖范围广，但均在规定的考核范围之内。模拟场景包括地震、工厂爆炸、化工厂爆炸、重大交通事故，均与现实密切相关。部分操作还模拟了特殊灾害现场的救援，如狭小空间内伤员的救治，化学品沾染的处理，救援物资缺乏时临时替代物品的选择，在考核选手理论和操作能力的同时，考核了选手的随机应变能力。

3.2 当前紧急医学救援培训模式不足探讨

虽然竞赛的结果存在一定的偶然性，并不能完全反映各个参赛队和参赛选手的实际能力，但通过一些共性问题，可以显现当前我国紧急医学救援培训模式的不足。

3.2.1 欠缺规范、完善的救援技能培训课程体系，主要表现就是常见操作不规范、不熟练，缺乏实践经验。从高频失分点分析结果可见，大部分选手对一般情况下的救援方法（或“书本”救援方法）掌握较好，但对实战（或“不同于平时”的环境）中的操作则较为陌生，其技能发挥受到限制。

3.2.2 考场如战场，参赛选手心理素质不过硬；思维定式明显，临场随机应变能力不够。操作3模拟了小腿骨折，要求选手进行包扎固定，但提供的夹板都不是合适的夹板，很多选手并没有想到应该采用“健肢固定”，反映出其思维局限，认定“提供的东西就是能用的”，而不知提供的东西“不一定能用”，不会灵活变通。而真正在实际现场中，往往手边的工具不一定是能用的，必须学会就地取材。操作4中一项考点考核的也是现场应变能力，伤员前臂动脉受伤需要止血包扎，但急救包中止血带已经用完，这在救援现场是经常可能遇到的情况，在仅有纱布绷带的情况下，是不是能想起利用急救包中的铅笔采用“绞棒止血法”止血，反映了选手是否具备较强的心理素质和丰富的临场经验。

3.2.3 重视大操作，忽视小细节，动作粗糙，缺乏人文关怀。操作4是失分最多的项目，很多选手对化学品沾染的洗消流程是熟知的，但却忽视了在洗消之前应当先用大纱布垫蘸去多余的化学品，以免洗消时出现化学反应灼伤伤者皮肤，很多选手直接进行了冲洗，而且对洗消废液没有采取恰当的方法进行收集和处理。操作5中更多选手关注了伤者腹部伤口和断肢的包扎，但是忽略了离断肢体的保护，甚至有的选手直接将离断肢体丢弃；还有很多参赛队在伤员交代方面做得不足，不能做到面对“伤员”，而只把模拟人当作“道具”，动作粗暴，不拘小节。这都是在细节上丢失的分数。

如果能经常性或定期参加不同灾害场景的救援模拟培训和综合演练，增强现场即视感觉，增加救援操作时的紧迫感和熟练度，而不只是在平素训练中“想象”如何救援，会更加有效提高救援水平。

3.3 建立正规、高效的紧急医学救援技能培训模式

技能大赛只是手段，不是目的，不能只注重结果，应通过竞赛反思我国目前的救援培训模式，引导培训模式改革，逐步推进必要的教学研究，从而培养真正的救援专业人才。

目前，国内外较为流行的教学培训模式是“简短理论授课+分项技能操作练习+综合模拟训练+录像回顾分析讨论”，能够从不同角度培养受训者的临床思维和临床技能[3]，有效提高理论知识的学习效率和技能操作水平，从而培养专业的救援人才，而不只是临时从各个医院或急救中心“抽调”人员承担救援任务。这在本文参赛选手专业职称分析中就可看到，中级职称医师和高级职称医师并不是成绩最好的，而护理人员的成绩明显高于初级医师，说明救援技能水平与其是否经过专业培训关系更为密切，专业职称只代表临床经验的多少，但在救援这个实践更重要的专业中，正规、系统、专注的培训更重要。

另外，我国幅员辽阔，各种自然灾害和重大事故时有发生[4-7]，但各地区的救援水平却发展不平衡，存在较大差异。从本文分析结果可看到，不论是参赛选手个人成绩还是参赛队成绩，西北地区均是最差的，华北地区成绩最好，华东地区成绩其次。从侧面反映出西北地区的救援水平明显落后于其他地区，与其经济水平发展落后、教育培训经费不足，以及救援培训体系不完善有很大关系。然而，西北地区的灾害并不少见，近几年地震尤其频发，因此从国家角度来讲应当更多地扶持西北地区，给予相应的倾斜政策，以提高其地区自救能力。而通过竞赛模式，或者技术交流、学术报告、联合演习等形式加强东西部、南北方的交流，也有助于加快西北地区救援技术水平的提高和发展。

总之，开展全国救援技能竞赛有着积极的重要意义，不但能够以赛促学、以赛促练，提升基层整体能力水平，同时能够通过竞赛发现存在的一些不足和短板，促进和提高全国及地方各级的卫生应急能力，促进卫生应急队伍的建设与完善。救援队伍的建设是一个系统工程，需要长期、规范的人才培养和梯队建设，是我国适应新形势，建立现代化紧急医学救援体系的一个重要环节。