肌骨超声对类风湿性关节炎与痛风性关节炎骨质侵蚀的临床鉴别价值

姚黎丽 徐华军 韩运生 李雄峰 施林枫

[摘要] 目的 探讨肌骨超声对类风湿性关节炎与痛风性关节炎骨质侵蚀的临床鉴别价值。 方法 选取并收集35例类风湿性关节炎患者（A组）和35例痛风性跖趾关节炎患者（B组）的临床资料，回顾性分析患者关节的骨质侵蚀声像图特征，包括直接征象（骨侵蚀的边界、外形及血流信号）及间接征象（滑膜增生、痛风石、双轨征及点状高回声）。 结果 A组患者边界清晰率低于B组（χ2=36.7956，P<0.05），外形中的圆形率高于B组（χ2=19.8252，P<0.05），两组患者血流信号差异无统计学意义（χ2=1.4286，P>0.05）；A组滑膜增生发生率高于B组（χ2=31.2306，P<0.05），痛风石、双轨征及点状高回声发生率均低于B组（χ2=32.0833，17.5000，19.0909，P均<0.05）。 结论 根据骨侵蚀的声像图特征，肌骨超声能够对类风湿性关节炎与痛风性跖趾关节炎进行鉴别。

[关键词] 类风湿性关节炎；痛风；跖趾关节炎；肌骨超声；骨侵蚀

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）30-0120-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical identification value of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of rheumatoid arthritis and gouty arthritis. Methods The clinical data of 35 patients with rheumatoid arthritis（group A） and 35 patients with gouty arthritis of arthritis（group B） were selected and collected. The characteristics of bone erosion echography of the joints were analyzed retrospectively including direct signs （the edge of bone erosion， shape and blood flow signals） and indirect signs（synaptic hyperplasia， tophi， double-track and point-like hyperechoic）. Results The edge clearing rate of patients in group A was lower than that in group B（χ2=36.7956， P<0.05）. The circular rate in the shape was higher than that in group B （χ2=19.8252， P<0.05）. There was no statistical difference in blood flow signals between the two groups（χ2=1.4286， P>0.05）. The incidence of synovial hyperplasia in group A was higher than that in group B （χ2=31.2306， P<0.05）. The incidence of tophi， double-track and point-like hyperechoic in group A were lower than those in group B（χ2=32.0833， 17.5000， 19.0909， all P<0.05）. Conclusion According to the sonographic features of bone erosion， musculoskeletal ultrasound can identify rheumatoid arthritis and gouty arthritis.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Gout； Metatarsal arthritis； Musculoskeletal ultrasound； Bone erosion

痛風性关节炎（gouty arthrisis，GA）和类风湿性关节炎（rheunatoid arthritis，RA）骨质侵蚀发生比较常见，容易引起关节畸形和功能丧失，早发现、早诊断、早治疗对延缓病程进展、保护关节功能和减少关节结构损伤具有重要意义[1]。在早发现、早诊断阶影像学技术发挥着重要作用，骨质侵蚀临床常用的诊断技术是X线，但对于早期患者鉴别诊断能力并不明显，缺乏一定的特异性和敏感性[2]。MRI虽然有较好的鉴别诊断效果，但由于费用较高难以在临床上广泛应用。随着医疗技术进步，肌骨超声得到了快速发展，在诊断骨质侵蚀方面具有较高的可靠性，但对于痛风性关节炎和类风湿性关节炎骨质侵蚀的鉴别诊断相关研究尚少[3]，本研究选取我院收治的70例痛风性关节炎和类风湿性关节炎患者，探讨肌骨超声对类风湿性关节炎与痛风性关节炎骨质侵蚀的临床鉴别价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年3月我院收治的类风湿性关节炎（RA）和痛风性关节炎（GA）患者各35例，分别为A组和B组。所有患者入院后均采用肌骨超声进行双侧第一至第五跖趾关节（MTP）的检查，收集患者影响学资料并进行回顾性分析。本研究通过医院伦理委员会批准。纳入标准：①RA患者符合类风湿性关节炎分类标准[4]；②GA患者符合痛风性关节炎分类标准[5]；③至少有1个MTP关节发生骨质侵蚀；排除标准[6]：①年龄<18岁；②严重关节外伤；③检查关节有手术史；④RA患者处于活动期；⑤GA患者处于痛风急性期；⑥两种关节炎同时存在者。两组患者年龄、病程、X线结果等资料差异不明显（P>0.05），而两组患者性别差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

1.2 研究方法

选择经过肌骨超声规范培训的超声科主治医生进行检查，采用横切、纵切相结合的方式检查患者MTP1-MTP5内侧、背侧和足底等部位，观察患者有无发生骨侵蚀及发生骨侵蚀的位置、外形及血流情况，同时观察患者关节腔或滑膜内有无痛风石、点状高回声及滑膜有无增生等特异征象。

骨侵蚀和滑膜增生诊断分级标准[7]：①骨侵蚀：骨皮质连续光整为0分；骨皮质粗糙不光整但无缺损为1分；骨皮质存在可见缺损为2分；骨皮质表面广泛破坏为3分；②滑膜增生：未见明显增厚为0分；滑膜增生局限，未超过骨面最高连点为1分；滑膜增生超过骨面最高连点但未至骨干为2分；滑膜增生超过骨面最高连点并至骨干为3分。骨侵蚀和滑膜增生评分≥2分即为阳性。

1.3 统计学方法

数据处理应用统计学软件SPSS22.0完成。性别、X线检查结果、骨侵蚀直接征象及间接征象均为计数资料，分析采用四格表χ2检验，数据用（%）表示；年龄、病程为计量资料，以（x±s）表示，两样本比较采用独立样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨侵蚀直接征象特征比较

A组患者边界清晰率低于B组（χ2=36.7956，P<0.05），外形中的圆形率高于B组（χ2=19.8252，P<0.05），两组患者血流信号比较差异无统计学意义（χ2=1.4286，P>0.05）。见表2、图1、2。

2.2两组患者骨侵蚀间接征象特征比较

A组滑膜增生发生率高于B组（χ2=31.2306，P<0.05），痛风石、双轨征及点状高回声发生率均低于B组（χ2=32.0833、17.5000、19.0909，均P<0.05）。见表3。

3讨论

骨质侵蚀常会引发关节功能障碍，因此及时对风湿免疫性疾病的骨质侵蚀作出诊断具有重要意义。骨质侵蚀早期病变的骨关节结构破坏程度较低，X线对早期骨质侵蚀的敏感性较低，随着病变的进展，骨关节结构破坏程度增高，X线对中后期骨质破坏的诊断敏感性较高，但是在骨关节结构破坏的边界、形态、血流信号灯的诊断能力不如超声，超声能够弥补X线空间分辨率的不足，在鉴别诊断类风湿性关节炎与痛风性关节炎上的準确性较高[8-10]。

类风湿性关节炎与痛风性关节炎均会发生骨侵蚀，但是发病机制却各不相同。前者发生骨侵蚀是因为滑膜炎症刺激机体，产生巨噬细胞，进而分化产生破骨细胞，在破骨细胞作用下产生骨髓水肿，最终导致骨破坏、骨质侵蚀，滑膜组织增厚程度与病程存在较高的相关性[11-13]。类风湿性关节炎骨侵蚀声像图的特征为边界模糊，外形多为圆形且呈虫蚀样改变，超声显示有血流信号，且存在不同程度的滑膜增生[14-16]。本研究结果显示，类风湿性关节炎骨侵蚀边界模糊33例（94.29%），外形为圆形有31例（88.57%），间接征象中滑膜增生有30例（85.71%）。痛风性关节炎痛风石的形成与骨侵蚀的发生密切相关，痛风石是痛风性关节炎骨侵蚀发生的最重要的因素，痛风石会刺激机体产生特异性酶，进而对骨与软骨下的基质进行降解，最终导致骨破坏[17-18]；痛风性关节炎声像图特征为边界清晰，可见硬化边缘，骨侵蚀为椭圆形骨质破坏[19]。本研究结果显示，痛风性关节炎骨侵蚀边界清晰27例（77.14%），外形为椭圆形有22例（62.86%）。类风湿性关节炎中发生的滑膜炎是破坏骨关节结构的主要原因，由于滑膜炎的持续存在，使滑膜组织过度增生，进而形成滑膜血管翳，对软骨及骨皮质造成破坏，由于滑膜炎炎症程度较高，即使处于疾病非活动期，利用超声也能检测到骨质破坏区的血流信号[21-22]；本研究中有9例（25.71%）检测到了血流信号。痛风性关节炎的炎症程度也较高，但是骨质破坏主要由痛风石引起，且多位于痛风石旁，骨质破损区一般检测不到血流信号，本研究中有30例（85.71%）检测不到血流信号，另外5例检测到血流信号的患者，其骨侵蚀较为严重，病程较长。痛风性关节炎除了以上直接征象之外，还具有痛风特征性征象，包括痛风石22例（62.86%）、双轨征14例（40.00%）及点状高回声15例（42.86%），而类风湿性关节炎患者均无上述征象，两组差异显著。

综上所述，根据骨侵蚀的声像图特征，肌骨超声能够对类风湿性关节炎与痛风性跖趾关节炎进行鉴别。

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（收稿日期：2018-07-12）