超声引导下经皮穿刺置管引流治疗阑尾周围脓肿的临床分析

林东 林宁 陈圣 吴道明

[摘要] 目的 探讨超声引导下经皮穿刺置管引流联合抗生素治疗阑尾周围脓肿的安全性及可行性。 方法 回顾性分析福建省立医院和省立金山医院2015年1月～2018年1月收治的阑尾周围脓肿患者共156例，按治疗方式不同分为引流+抗生素组（引流组）和单纯抗生素治疗组（对照组），比较两组患者症状体征改善时间、白细胞计数恢复时间、抗生素使用时间、住院天数、并发症及治愈率、有效率等。 结果 引流组体温及白细胞计数恢复正常时间、抗生素使用时间、总住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；引流组中转手术3例，对照组中转手术4例，差异无统计学意义（P>0.05）；两组感染性休克、肠梗阻、肠瘘等并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；引流组的治疗有效率和治愈率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 超声引导下经皮穿刺置管引流术联合治疗阑尾周围脓肿是安全可行的，患者恢复快、住院时间短，值得临床应用推广。

[关键词] 阑尾周围脓肿；超声引导；穿刺置管引流

[中图分类号] R656.8 [文献标识碼] B [文章编号] 1673-9701（2018）30-0116-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and feasibility of ultrasound-guided percutaneous drainage combined with antibiotics in the treatment of abscess around the appendix. Methods 156 cases of abscess around the appendix admitted in Fujian Provincial Hospital and Fujian Provincial Jinshan Hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into drainage+antibiotic group（drainage group） and antibiotic treatment group（control group） according to different treatment methods. The improvement time of symptoms and signs， white blood cell count recovery time， antibiotic use time， hospitalization days， complications and cure rate， and efficiency between two groups were compared. Results The recovery time of temperature and white blood cell count， antibiotic use time and total hospitalization days of the drainage group were shorter than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 3 cases of surgical intervention in the drainage group and 4 cases of surgical intervention in the control group. The difference was not statistically significant（P>0.05）. There was no significant difference in the complications rates of septic shock， intestinal obstruction and intestinal fistula between the two groups（P>0.05）. The effective rate and cure rate of the drainage group were higher than those of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous drainage and drainage is safe and feasible in the treatment of abscess around the appendix. The patient recovers quickly and the hospital stay is short. It is worthy of clinical application.

[Key words] Abscess around the appendix； Ultrasound guidance； Puncture drainage

急性阑尾炎的常见急腹症之一，其中约有3.8%的患者因阑尾炎症进展至坏疽、穿孔，炎性渗出被周边大网膜包裹、局限，进而形成阑尾周围脓肿[1]。虽然手术治疗治疗早期阑尾炎的疗效确切，但有证据表明，当阑尾周围脓肿形成后，由于局部炎症水肿、粘连严重，一期急诊手术难度较大，并且与并发症的风险显著相关，包括出血、肠瘘、肠梗阻、肠粘连、伤口感染等[2]，并存在治疗费用较贵、麻醉风险较大等缺点。随着影像和临床技术的发展，部分学者采用CT或超声引导下穿刺置管引流脓肿，连同抗生素治疗等方式也取得了满意的疗效[3]。因此，本研究将着重探讨非手术方式治疗阑尾周围脓肿的临床效果，本文将超声引导下穿刺置管引流联合抗生素应用与传统的单用抗生素保守治疗进行对比研究，以期寻求一种安全、有效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究回顾分析我院2015年1月～2018年1月收治的阑尾周围脓肿患者共156例，均通过临床和彩超明确诊断，按治疗方式不同分为两组，分别为引流+抗生素组（引流组）和单纯抗生素治疗组（对照组）。引流组72例，男34例，女38例，年龄23～88岁，平均年龄（48.2±14.1）岁；脓肿直径4～9 cm，平均直径（6.1±1.1）cm；白细胞计数（14～22）×109/L，均值为（16.1±3.6）×109/L；C反应蛋白20～82 mg/L，均值为（44.6±8.7）mg/L。对照组84例，男44例，女40例，年龄17～76岁，平均（45.0±9.2）岁；脓肿直径3～10 cm，平均直径（5.8±0.8）cm；白细胞计数（12～25）×109/L，均值为（14.9±4.9）×109/L；C反应蛋白33～94 mg/L，均值为（46.7±11.9）mg/L。两组患者在年龄、性别、脓肿直径、白细胞计数和C反应蛋白等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治療方法

引流组：患者取平卧位，根据患者病灶位置、周边组织毗邻关系选择穿刺点及穿刺路径（图1），常规消毒铺无菌巾，局部利多卡因麻醉，使用Siemens S3000和Philips IU Elite超声诊断仪在超声引导下采用Trocar法（即套管针法）进行穿刺，根据针尖与病灶关系调整进针位置和角度，将BARD公司PTCD引流管（8Fr或10Fr）置入液化的脓肿腔内（图2），穿刺成功后妥善固定引流管并留取脓液送细菌培养及药敏试验。术后若引流不畅可在超声引导下调整引流管位置或生理盐水冲洗稀释脓液便于引流，并根据培养及药敏结果调整抗生素使用。动态复查注意有无其他新发感染灶，必要时多次、多处穿刺引流。若患者症状、体征缓解，体温、血象正常，超声复查病灶消失则可拔除引流管（图3）。抗生素应用方案及支持、对症治疗同对照组。

对照组：选用第3代头孢菌素类抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他定）、甲硝唑静脉给药约7～10 d，必要时根据药敏试验结果调整用药，并根据病情给予支持、对症处理。

1.3 观察指标

观察两组的体温恢复正常时间、白细胞计数恢复正常时间、抗生素使用时间、总住院天数、中转手术例数及感染性休克、肠梗阻、肠瘘等并发症的发生率，并分别计算两种方法1周后的治愈率及有效率：治愈：症状、体征完全消失，超声提示脓腔基本消失；有效：症状、体征缓解，超声提示脓腔径线≤治疗前的1/2。治愈率=治愈例数/总例数×100%，有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%[4]。

1.4 统计学处理

用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验，组内治疗前后比较用配对样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较用卡方检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组的性别、年龄、脓肿平均径线、实验室检查结果等方面比较均无明显统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组疗效、并发症及再手术情况比较

引流组与对照组相比较：前者体温恢复正常时间、白细胞计数恢复正常时间、抗生素使用时间、总住院天数均短于后者，差异有统计学意义（P<0.05）；前者中转手术3例，后者中转手术4例，差异无统计学意义（P>0.05）；两者感染性休克、肠梗阻、肠瘘等并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。前者的治疗有效率和治愈率均高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

阑尾具有根部管径相对较小、末端血供较差等生理特点，由于粪石形成、淋巴组织增生、原发性阑尾恶性肿瘤等原因易导致阑尾梗阻后出现坏疽、穿孔，急性炎症向周边扩散，大网膜或肠襻等组织对其黏连、包裹进而局限炎性组织，形成阑尾周围脓肿[1]。随着影像学及临床技术的不断发展，阑尾周围脓肿的诊断较容易，但治疗仍较复杂并存在一定争议。在超声引导下穿刺置管引流并联合抗生素治疗很好地避免了手术时机较难把握、炎症反应高峰期导致愈合延迟以及肠穿孔、出血等并发症的发生[5]。并且与传统手术方式相比，超声引导下穿刺置管引流创伤小、操作时间短、仅需要局部麻醉，可在床边操作，适用于危重症或无法耐受手术的患者，并可达到与手术相当的引流效果。谢飞等[6]研究表明置管引流组虽然引流时间长于腹腔镜组，但抗生素应用时间、住院费用及并发症发生率等均低于腹腔镜组（P<0.05）。

本研究数据表明，与抗生素保守治疗相比，引流组的治愈率、有效率均高于对照组（P<0.05），且体温恢复正常时间、白细胞计数恢复正常时间、抗生素使用时间、总住院天数均短于对照组（P<0.05），进一步说明置管引流可及时排出脓液及部分坏死物质，控制感染的进一步发展，有助于组织和解剖上的功能恢复，从而缩短病程，促进患者康复。并且超声在操作过程中及术后随访中亦存在优势，在超声引导的同时若发现脓肿腔较大、存在多个分隔或分隔较厚，可在实时引导下多点穿刺分隔或适当搅拌分隔后再选择适合的位置放置引流管。术后若引流不畅或出现新的脓腔，可在超声引导下调整引流管位置或再次穿刺置管。本研究中患者经过1次引流术后，其中有3例（4.1%）由于发现新的脓肿再次行引流术。这些结果与Mccann等[7]报道一致，在该项针对急性阑尾炎并发多发性腹部脓肿患者的研究中，强调了二次引流在治疗急性阑尾炎并穿孔患者中的重要性，本文数据结果也说明引流术后需要进行密切的临床和超声随访，以便及早发现并及时治疗持续性或新发展的脓肿。

本研究中所有引流组患者均一次性穿刺成功，其中2例（2.8%）患者引流管内出现少量血性引流液，考虑为穿刺过程中网膜部分血管损伤所致，经暂时夹闭引流管、应用止血药物等及时处理后并未导致不良后果，后续仍引流良好。此穿刺成功率数据与之前发表的研究结果相比有所进步[8]。另外，两组患者中均出现肠梗阻、感染性休克等并发症，两组间差异无统计学意义，但引流组并发症发生率总体少于对照组，进一步说明该方法治疗的安全性。

本研究中共有7例（4.4%，引流组中3例，对照组中4例）患者未能控制急性炎癥过程，从而中转手术治疗，此7例患者按Jeffrey分类均为3类，即大的、边界不明确的阑尾周围脓肿。有报道表明，Jeffrey分类3类[9]和阑尾结石形成是阑尾周围脓肿病情严重程度的两个主要预测因素[10]。因此在今后的临床实践中需密切关注此类患者，及时采取措施，避免病情进一步恶化。

超声引导下置管引流术亦存在一些不足，除了上述Jeffrey分类3类患者存在引流失败需中转手术的风险外，有些疾病最初症状体征及超声检查与阑尾周围脓肿不易鉴别，必要时术前可行CT等相关检查进一步明确诊断，如阑尾肿瘤、回盲部肠套叠、回盲部肠系膜淋巴结结核并寒性脓肿破裂[11]、Meckel憩室、右附件区炎症或占位等。Chandra等[12]学者的病例报告描述了术前CT检查提示阑尾周围脓肿后行置管引流，但拔管后症状反复并脓肿扩大，最终行右半结肠切除术，病理证实为腺癌。亦有病例报道术前诊断怀疑阑尾癌，术后确诊为阑尾周围脓肿[13]。

本研究为回顾性分析，故还存在一些偏倚，如选择偏倚，某些临床症状或超声表现不典型的阑尾周围脓肿的患者可能被排除在研究之外。另外，我院的数据显示近两年临床更倾向选择穿刺置管引流，较前的数据则相反，但在总体数据上差异无明显统计学意义（P>0.05）。

在临床工作实践中发现，不仅是阑尾周围脓肿，超声引导下穿刺置管引流术亦可应用于一些复杂性腹腔感染（complicated intra-abdominal infections，CIAI）的治疗中，例如胃肠道穿孔（24 h未手术者）、重症胰腺炎、腹部复杂手术术后继发腹腔内感染、克罗恩病患者肠道穿孔所致回盲部脓肿[14]等。美国外科感染协会和传染病协会在2010年制定的《复杂腹腔感染的诊治指南》中亦指出了这一点[15]。

综上所述，超声引导下经皮穿刺置管引流联合抗生素治疗不仅有效的达到了临床治疗效果，安全性高，并发症未增多，并且加快患者的临床康复，缩短住院天数，已逐渐成为治疗阑尾周围脓肿的重要方法之一，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-08-07）