改良后外侧入路支撑钢板治疗后侧Pilon骨折的临床研究

何嘉承，李强，喻巍，周欢斌，傅江明，周志刚

（九江市第一人民医院骨科，江西 九江 332000）

后Pilon骨折是由垂直暴力合并旋转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折伴有关节面压缩，其损伤无法用Lauge-Hansen分型解释[1-2]。后Pilon骨折由Hansen等在本世纪初首先提出，认为这一特殊类型骨折是介于低能量旋转暴力所致踝关节骨折与高能量垂直暴力所致Pilon骨折之间的中间型，仍有部分学者将其归为三踝骨折[3]。由于后Pilon骨折易误诊为经典的三踝骨折而导致治疗效果不佳，对于后侧Pilon骨折的治疗方案，包括入路，固定方式等，目前尚存争议[4]。本研究通过临床实践，探讨经改良的后外侧入路支撑钢板固定后侧Pilon骨折的方法、疗效及并发症，为后侧Pilon骨折的合理治疗提供临床依据。本研究所涉及的改良后外侧入路，直视下复位胫骨后方骨折，同时复位固定外踝骨折，通过其观察显露情况，安全性及并发症情况，旨在为临床治疗后侧Pilon骨折入路提供指导。同时本研究设计使用支撑钢板固定，评估术后踝关节早期活动的稳定性及并发症，为临床固定方式选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2017年6月在本院就诊的后侧Pilon骨折患者30例进行研究，本研究已获我院伦理委员会审核通过。纳入标准：①经踝关节正侧位X线片与CT扫描和三维重建根据横切面骨折线形态确诊为后侧Pilon骨折的患者；②累及关节面≥20%；③患者智力正常与护理人员沟通无障碍；④患者已获知情同意。排除标准：①三踝骨折的患者；②累及关节面20%者。采用随机数字表法将患者分为两组，每组各15例。其中对照组男性8例，女性7例；年龄25～49岁，平均年龄（31.07±5.29）岁；左侧上7例，右侧伤8例；致伤原因：高处坠落伤5例，交通事故3例，摔伤7例。观察组男性9例，女性6例；年龄23～52岁，平均年龄（32.18±5.11）岁；左侧上6例，右侧伤9例；致伤原因：高处坠落伤4例，交通事故4例，摔伤7例。两组患者性别、年龄、骨折原因等临床资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组采用传统后外侧入路手术支撑钢板固定，采用侧卧位，切口沿跟腱外侧缘和腓骨后缘之间中线走形；观察组采用改良的后外侧入路手术支撑钢板固定，采用侧卧位，以腓骨骨折线为中心，切口上段沿腓骨后侧，外踝尖部弧向后侧，不超过跟腱后和腓骨中线，保护腓肠神经，逐层分离，显露外踝骨折端，复位外踝骨折，在腓骨外侧或后外侧放置钢板固定，切开深筋膜，切开腓骨长短肌支持带，显露腓骨长短肌腱，向外侧牵开腓骨长短肌腱，向内侧牵开踇长屈肌以充分暴露后侧骨折，在直视下对骨折块进行复位并通过透视观察关节面，复位满意后桡骨远端钢板固定。术后两组患者均抬高患处，并进行常规的抗感染及消肿治疗，在术后24 h后嘱患者进行足趾关节的主动活动，对踝关节则采取小幅度的被动活动，术后24～48 h撤去引流管，术后1周采用X线踝关节正侧位检查以评估骨折恢复情况，2周后拆线，术后石膏固定4～6周，拆线后可在拐杖辅助下下地活动。

1.3 评价指标 两组患者术后随访6～18个月，对比两组患者手术一般情况、踝关节功能及疼痛情况。手术一般情况：统计两组患者手术时间、住院时间以及骨折愈合时间。术后6个月采用美国足踝外科协会踝关节功能评分（AOFAS）系统（优≥90分，良75～89分，可50～74分，差≤50分）；疼痛则采用VAS量表进行评估，该量表由1条10 cm带刻度的尺子组成，0～10数值越大疼痛越明显，根据结果分为无痛（0分），轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）4个等级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量数据采用“±s”表示，采用t检验，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况对比 在手术时间、住院时间方面，两组患者基本相当，比较差异无统计学意义；在骨折愈合时间方面，观察组明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术效果评价指标比较Table 1 Comparison of two groups of operative results

2.2 两组患者踝关节功能对比 观察组踝关节功能优良率为86.67%，明显高于对照组的46.67%（χ2=5.400，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者踝关节功能对比Table 2 Comparison of ankle function between two groups of patients

2.3 两组患者治疗前后疼痛对比 治疗前两组疼痛情况相当，治疗后两组疼痛均明显改善（P＜0.05），但观察组改善程度更明显（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后疼痛对比Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after treatment

3 讨论

Pilon骨折是因高能量暴力所致损伤，软组织损伤严重，其经典分型包括Ruedi-Allgower分型及AO/OTA分型，有研究者认为经典分型并不能很好地描述所有骨折的类型，建议根据胫骨远端解剖特点以四柱理论将Pilon骨折分为后、外、前、内柱。另有研究者通过CT平面扫描横断面研究发现根据Pilon骨折骨折线可将其分为前侧分裂型、后侧分裂型、Y型、V型以及单纯分裂型[5]。当前学界对于后侧Pilon骨折尚未达成完全一致的意见，大部分的学者更倾向于将骨折线累及整个后踝冠状面或骨折线延伸至内踝的骨折归于特殊类型的后踝或三踝骨折。随着近年来对后侧Pilon骨折研究的不断深入，将骨折线累及整个后踝冠状面认为是后侧Pilon骨折已达成共识[6]。研究者们根据患者临床症状结合影像学资料认为后侧Polion骨折的机制无法用Lauge-Hasnsen分型进行解释，对于后侧Pilon骨折的机制目前不同的研究者有不同的看法，有的认为后Pilon骨折存在骨折块嵌插或关节面塌陷，是因为垂直暴力伤造成的，造成该类骨折的垂直暴力强度在标准Pilon骨折与旋转性踝关节骨折之间[7]。但有研究者却不认同上述观点，认为后侧Pilon骨折损伤是在旋转暴力及垂直暴力下共同作用的结果，但就作用效果来看旋转暴力占主要作用，垂直暴力为辅[8]。

目前后侧Pilon骨折手术入路的选择也是不同的研究者有不同的看法，目前推荐较多的手术入路归纳起来有以下3种：后外侧、后内侧及联合入路。选择单纯后外侧入路的学者认为：该入路解剖方便可迅速、完全地将后踝骨折及下胫腓联合后韧带暴露，在同个切口内还可对腓骨下端骨折进行处理，既可以减少手术切口满足美观的需求又可降低手术对患者造成的创伤，同时对于腓肠神经、胫后神经和胫后动静脉、小隐静脉等重要组织，还不用切开外侧间室，可减少对胫骨肌腱的激惹，故认为对于后侧Pilon骨折采用单纯后侧入路即可。但该入路还存在着一定的缺陷，当骨折块分为后外和后内两块时，需对其周围软组织进行大量的剥离对患者造成较大的手术创伤，而对于骨折线延伸至内踝者则难以在直视下进行复位，且对于关节面外侧入路无法直接观察，对于复位质量的观察只能靠后侧骨皮质连续性进行判断。本课题创新是采用改良的后外侧入路，切口上段沿腓骨后侧，外踝尖部弧向后侧，不超过跟腱和腓骨中线。本研究结果显示在手术时间、住院时间方面，两组患者基本相当，比较差异无统计学意义；在骨折愈合时间方面，观察组明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组踝关节功能优良率为86.67%，明显高于对照组的46.67%（P＜0.05）。分析原因可能为：本研究所采用的改良后侧入路同时兼顾了后内侧与后外侧入路的优点，可在保护腓肠神经的前提下尽可能地显露骨折块而到达骨折解剖部位，以实现在直视下对骨折进行处理，在此入路下胫骨远端后侧均在视野范围，可清晰观察到骨折线的走向、骨折块数量及移位情况，因在直视下进行对骨块进行解剖并复位可使关节面复位更好，故患者术后踝关节功能优良率明显高于对照组，愈合时间也更短。虽然次入路对解剖范围有一定的扩大，但并未明显增加手术时间及住院时间，可能是传统后侧入路解剖范围虽小，但需要解剖较多的软组织而改良后的后侧入路解剖范围增加却但减少了对软组织的解剖，所以对总体手术时间未造成较大的影响。在疼痛方面治疗前两组疼痛情况相当，治疗后两组疼痛均明显改善（P＜0.05），但观察组改善程度更明显（P＜0.05）。分析原因可能与使用改良后外侧入路后可充分暴露后踝及塌陷的关节面，从而进行精确的复位及内固定，使得骨折愈合更加迅速，从而使患者疼痛缓解更明显。

综上所述，改良后外侧入路支撑钢板与传统后侧入路手术支撑钢板固定相比治疗后侧Pilon骨折可明显缩短骨折愈合时间、改善患者踝关节功能、缓解疼痛。但因本研究为单中心研究，样本量小且指标有限，所取得的结果可能有一定的偏差，下步将扩大样本量进行进一步深入研究。