理赔管理视角下的保险欺诈控制——以健康保险为例

邹 韵

（广州番禺职业技术学院，广州 511483）

引言

欧洲著名犯罪学研究者弗里德—凯尔兹曾指出：“恶用保险制度的犯罪，最终将危害善良的保险大众，损及保险制度的社会功能。”随着我国现代保险业近四十年的发展，保险欺诈现象亦呈现愈演愈烈之势，使保险公司及社会大众遭受了极大损失。据中国保险报相关报道，从2017年4月至2018年1月仅仅一年不到的时间，中国保信向辽宁、陕西等6地区保监局提供疑似人伤、车辆欺诈案件4.08万笔，其中公安部门立案251起，涉案金额高达2 692.8万元。我国保险欺诈案件主要发生在车险和健康险中，而健康险由于医疗机构这一特殊参与者的加入，使欺诈活动更为复杂，更有代表性。从保险公司的角度来看，科学规范地实施理赔管理，是防范保险欺诈，维护企业稳定经营的最有效途径之一。因此，从理赔管理入手，探究健康保险欺诈行为与反欺诈措施具有重大意义。

一、健康保险欺诈动机分析

导致保险欺诈产生的重要原因是保险市场各参与方之间的信息不对称，由于健康保险实施机制的独特性，这一弊端显得尤为突出。医生（或医疗机构）作为健康保险机制中特殊的第三方参与者，具有双重代理人身份——既是病人的，也是保险公司的，医疗机构成为多重利益的交汇点，大大增加了保险活动的不确定性。

1.患者自身的心理与道德风险。从投保人的心理角度来看，主要涉及事前风险和事后风险。从投保之后到疾病发生前，投保人由于支付了保费，认为已经将患病的经济成本转移给了保险人，便没有积极性采取防止损失的措施。事后风险即在投保人患病后，对治疗手段的选择，多数人认为“贵的就是好的”，看病一定要去大医院，找专家，用先进的仪器和治疗方法。由于投保人可获得一定数量的资金补偿，享受低于市场价的医疗服务，进一步促使其过度消费。甚至有些患者受到高额保险补偿金的诱惑，铤而走险，通过隐瞒病史、伪造资料、夸大病理情况等方式实施恶性欺诈。

2.特殊机制诱发“医患共谋”现象。对于患者来说，医院是医疗服务的卖方，对于保险公司来说，医院是经济补偿的接受方，由于存在“第三方付费”的情况，容易催生医患共谋行为。一方面，患者（被保险人）与医生之间存在医疗信息的不对称，使得患者选择以更高的费用接受更为“高质量”的服务。另一方面，无论医院是作为医疗服务的直接提供方，还是保险补偿的最终获得方，都不具有节约医疗费用的动机，从而倾向于给患者推荐更昂贵的服务项目。若不对此加以控制，医生和患者就很有可能因为私利将这一风险扩大化，进而演化成两者共谋实施的保险欺诈。

3.社会环境为欺诈行为推波助澜。当今社会对医疗保险欺诈者的宽容心态，刺激了欺诈行为的频繁发生。大众往往持有“被保险人为弱势群体”的观念，认为付出保费就应得到补偿，甚至一定程度上的欺诈行为是可以被原谅的。另外，司法机关对于患者和医疗机构的欺诈打击力度不强、惩罚不严。舆论和法律的惩处力度的缺乏，使得欺诈行为的实施者有恃无恐，更严重的是，他们的经历会诱使更多潜在的受益者加入到欺诈行列中。

二、基于欺诈控制的理赔管理现状及存在的问题

一般说来，理赔管理涉及从接受报案到结案资料整理的多个环节，相关的理赔制度、信息环境、理赔人员及其权限设置、管理者的态度及工作氛围等，都会对欺诈行为的控制效果产生重要的影响。

1.理赔程序规范管理。保险人和被保险人在空间上分离，无法得知患者的真实情况，而健康保险中医疗机构的介入则使得情况变得更为复杂。所以，保险公司应该制定合理而规范的理赔程序，应将“四次危险选择”落到实处，对资料搜集、现场调查、疑点查勘和结果复审等各环节予以高度重视。而保险人在现实操作中，往往出于节省时间和精力的原因，没有按照规定认真履行每一步职责，使得一些本来可以避免的欺诈案件得以发生。

2.大数据信息化管理。随着办公信息化的普及和社会网络资源的日益丰富，保险公司对承保理赔系统性能、运行状况和数据处理功能有了更高的要求。目前，很多保险公司信息化建设还不能很好地适应业务管理的需要，各级公司之间未形成联网，不同险种的信息无法共享，出现查勘盲点。同时，保险同业间信息交流不畅，缺乏有效运作的信息平台，使得欺诈者有机可乘，实施多次骗保。

3.理赔人员及权限管理。理赔是一项复杂且专业性较强的工作，一个合格的理赔人员，不仅要有较高的道德素养，还要有丰富的实践经验和扎实的专业基础知识，才能从所得到的理赔资料中发现疑点并进行调查，不予欺诈者可乘之机。然而，许多从事该行业的人员并不具备应有的素质。更为恶劣的情况是，部分理赔人员挡不住诱惑，同欺诈者内外勾结，共同骗取保险金。加强理赔人员管理，科学制定理赔权限，合理规范融通赔付、人情赔付等弹性赔款制度，对于保险公司的经营至关重要。

4.公司文化管理。一个企业的内部控制是否有效，与其经营理念及文化建设密切相关，管理者对欺诈行为的态度和处理方式，会成为下级人员的“榜样”，从而蔓延到整个工作系统中。由于大部分保险企业的经营重心都在展业和营销上，单纯追求保费收入的做法给公司的后续经营埋下了隐患。而事故发生后，保险人对欺诈者的处理又过于宽松。保险公司为了留住客户，往往对其欺诈行为一再妥协，仅满足于追回被骗取的保险金，而不愿意进一步追究其法律责任。如此一来，造假者只需要担负拒赔风险，而骗赔成功的收益却极为可观。保险人的行为无异于放纵犯罪分子，助长保险欺诈的不正之风。

三、反保险欺诈的理赔管理建议

1.改变观念，重视理赔管理。首先，保险公司应该转变思想，将“保费第一”的经营目标转变为“效益第一”。在前一观念的指导下，有些保险公司为抢占市场，对承保质量重视不够，对欺诈行为听之任之，助长了保险欺诈的进一步恶化。随着我国保险业的发展，市场对保险公司效益的要求日益严格，保险公司也更注重经营效益，将反欺诈工作列为重点项目是大势所趋。

2.完善理赔阶段的风险管控。首先，建立全面科学的理赔人员管理制度。从理赔人员招募，到岗位继续教育，再到考核退出机制，公司应制定每个阶段的管理标准，要求理赔人员掌握必备的理赔技能；同时，员工应该依据自己的工作范围进行更为专业化的学习，如健康保险的核赔人员就需要掌握医疗、药物和相关法律知识等。其次，从思想教育和职能管理两方面入手，加强对于理赔人员道德风险的控制。制定行为准则、建立有效合理的奖惩措施，以及利用高层管理模范作用传递道德行为，创造“诚信为本”的经营理念。严格控制理赔人员处理权限，实施多重审核与复审机制，实行适当的追责与奖励制度，调动理赔人员积极性，增强责任感和使命感。与此同时，运用先进核赔技术，增强反欺诈能力。以“关键指标审核法”为例，该方法是发达国家保险公司广为采用的识别保险欺诈案件的一种方法，关键指标中列出以往欺诈案件中的重要特征，当发现案件与指标有相符合的地方，就应当引起重视，展开进一步调查。健康保险欺诈案关键指标主要有：无故拖延治疗；治疗地与事故发生地较远且无法举出正当理由；某些治疗所用药物与性别、年龄等因素有关，而患者与应有特征不符；医疗费用凭证不齐全；医疗费用单据似乎出自同一医生、同一时间；索赔时没有相关单位（如警察局）证明材料等。

3.建立理赔信息平台，实现外部交流合作。保险业应加强信息化建设，建立各保险公司以及政府部门之间信息沟通的有效渠道。欧洲保险人联合会早在1992年就着手建立起一系列覆盖全欧洲的计算机数据库，并在此基础上，组建了“理赔与承保交换网”（Claim and Underwriting Exchange）。该网针对承保和理赔两个环节，建立客户资料库，为防范潜在的欺诈者和控制欺诈行为提供了重要依据。

目前，我国保险公司依然过于重视市场竞争，而忽视了协同合作与资源共享的巨大优势。保险公司可以在不泄露商业机密的前提下，进行客户部分资料业内公开，实现反欺诈合作机制。具体来说，各保险公司在业务经营中对每一个病人的基本资料、住院材料、每一起赔案的最终处理等都是可利用的重要资源，在客户投保和索赔时，保险人可以获知其信用状况、投保情况和履约情况，以便更客观科学地确定承保及赔付方案。近年来，人工智能的快速发展也为保险行业带来了新的契机，借助新型信息科技，发挥大数据、云计算、人工智能等技术优势，逐步建立智能化反欺诈系统，将为保险欺诈风险的分析和预警监测提供强有力的支持。

结语

保险反欺诈是一项长期而复杂的工作，健康保险由于第三方医疗机构的加入，变得更加缺乏透明性和预见性。反欺诈是保险公司的重要职责，尤其是理赔部门，更需要加强内部建设，完善管理体系，运用科学先进的管理方法，积极学习和探索有效的发展途径，提高各方面、各环节的反欺诈能力。只有遏制欺诈行为的频繁发生，才能保证保险金融业健康而持续地发展。