68例轻型进展性脑梗死相关危险因素分析

刘 瑜，代 萌，王 星，宋金辉*

（南京市栖霞区妇幼保健院，江苏 南京 210028）

进展性脑梗死是指脑梗死发病6小时后患者的神经系统功能缺损进行性加重[1]，其病情的进展可持续至数天后，据报道，其发病率约占全部脑梗死的26%～43%[2]，对患者造成了很大的危害。为了对进展性脑梗死有更早的预测及干预，我们回顾性地分析了诊断明确的、在我科住院治疗的140例轻型脑梗死患者的有关临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年7月～2018年7月住院治疗的急性脑梗死患者140例，所有患者均符合急性脑梗死诊断标准[3]，且NIHSS评分≤3分。排除标准：NIHSS评分＞3分者，TIA、心源性脑栓塞、脑肿瘤、中枢神经系统免疫性及感染性疾病、严重的意识障碍、有明确的感染病灶所致高热、严重营养不良恶液质、消化道出血、近期做过大手术的患者。观察组68例为进展性脑梗死，发病72小时内NIHSS评分增加≥2分[4]为诊断标准，其中男39例，女29例，平均年龄66.7岁。对照组72例为稳定性脑梗死，其中男39例，女33例，平均年龄65.4岁。两组患者一般资料对比；差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对所有患者入院时进行详细地询问病史及体格检查，有两名医生分别评估NIHSS评分。计算BMI（男＞27 kg/m2、女＞25 kg/m2为肥胖）；入院当时检查头颅CT、心电图；入院24小时内空腹采集非输液肘部静脉血，立即送检，采用SIE-MENS ASVIA全自动血液生化分析仪。常规化验及检查的项目有血常规、肝肾功能、血脂分析、血凝四项、各时段的血糖、血同型半胱氨酸、血尿酸、颈动脉彩超、全胸片。化验指标：同型半胱氨酸＞16 umol/L判定为升高。尿酸男性＞420 umol/L、女性＞360 umol/L判定为升高。根据《中国成人血脂异常防治指南》2016版中的诊断标准来定义高脂血症。按照《中国急性缺血性脑卒中指南》2010版中的规范处理原则，对所有患者进行抗栓（拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）治疗，对于有消化道出血风险的单用氯吡格雷75 mg，他汀类药物调脂稳定斑块、中成药活血化瘀、营养脑细胞等，同时予加强护理、指导早期康复训练。既往有高血压病患者符合的诊断标准为：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，或平时一直口服降压药治疗。所有患者在入院后均进行血压的监测，根据美国心脏病协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）的对于急性脑卒中的处理意见，血压高于220/120 mmHg[5]时予适度降压处理，24小时内血压降低大于初测血压的30%为过度降压。合并糖尿病者予指导饮食，统一规定三餐进餐时间及食物热量，每天至少4次血糖监测，予胰岛素或口服药物控制血糖，血糖的目标值控制范围为7.7～10 mmol/L，降糖的同时注意预防低血糖。

1.3 观察指标

观察两组患者的血压值、血糖控制情况、血脂、血尿酸及颈动脉彩超检查结果。

1.4 统计学方法

统计数据分析采用SPSS 15.0软件，比较率和均数采用卡方及t检验，二元logistic回归分析，P＜0.05判断差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般临床情况对比

一般临床情况中的年龄、性别、吸烟、饮酒、肥胖、高血压病、冠心病、慢性心衰、血脂指标、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、颈动脉斑块等，差异无统计学意义（P＞0.05），其中合并糖尿病、高尿酸血症和过度降压存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般临床情况

2.2 二元logistic回归分析

在校正了患者年龄、性别等因素后，观察组中合并糖尿病、高尿酸血症、过度降压这三个因素与轻型脑梗死的进展有关；差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 二元logistic回归分析

3 讨 论

在我国，脑梗死属于常见病、多发病，它严重损害了我国人民的身体健康。脑梗死后遗症严重降低了患者的生活质量，患者家庭在经济及精神上背负了巨大的负担。进展性脑梗死有着更高的致残率甚至致死率，目前，国际上对于进展性脑梗死的发病原因及发病机制尚无权威定论，多数学者认为与血流动力学及异常的血液成分有关，其根本原因依然围绕动脉的硬化[6]。

在各国的指南上，对于脑梗死急性期的血压控制范围尚未统一。Caso[7]等认为，在脑梗死急性期，血压升高可看成是机体的一种保护性机制，可增加缺血半暗带的供血，使脑细胞得到保护。但如果血压持续升高，也会引起严重的后果，使脑灌注过度、脑水肿加重，从而增加了脑出血的风险。根据美国AHA/ASA的急性脑卒中指南，当收缩压≥200 mmHg或舒张压≥120 mmHg时，应予以降压治疗。需注意防止降压过快或降压幅度过大[8]。狭窄血管远端的血流灌注在血压比平时降低30%时会严重不足，所以侧支循环差的部位将会发生梗死，神经缺损加重，表现为进展性脑梗死。文献研究表明[9]，脑梗死急性期的血压控制范围最好在140～150/90～100 mmHg；过高或过低的血压均与病情进展有关。当然，在实际临床工作中，将血压控制在理想范围也有着诸多困难，尤其在老年患者中，常见合并多器官功能不全，如慢性心衰、慢性肾功能不全等，对降压药过于敏感、口服很低剂量的降压药就可以使血压出现明显的下降；当血压过低、脑灌注不足时，由于需要顾及心脏功能而不能足量快速地补液扩容，这亦是临床工作的实际困难。

糖尿病是冠心病的等危症，高血糖也是脑血管疾病的重要危险因素。长期高血糖使得全身大血管及微血管发生弥漫性改变；高血糖亦可导致血液呈高渗状态，使血管内皮细胞发生水肿，阻碍血流再灌注；血液的粘滞度因为高血糖增加了，红细胞的变形能力减退了；高血糖时乳酸堆积过量会引起酸中毒，酸中毒又进一步恶化了神经损伤；脑循环的灌注因以上种种因素而下降，出现梗死的进展。

近年来，围绕着高尿酸血症与急性脑梗死、高血压病、糖尿病、冠心病等疾病之间的关系有很多的研究。有研究认为，高尿酸是脑梗死发生进展的独立危险因素。其可能的机制如下：尿酸促进LDL-C氧化，导致动脉硬化；高尿酸使氧自由基增加，加重炎症反应；高尿酸促进了血小板的聚集，引起血栓形成；尿酸盐结晶在高尿酸血症时被析出，并在血管壁上沉积下来，从而引起血管内膜的直接损伤[10]。本次研究显示，过度降压、合并糖尿病、高尿酸与轻型脑梗死的进展关系密切，因此，在治疗过程中，应着重关注这些因素，减轻神经功能的损害，从而改善患者的预后。