英国N H S体系对我国医疗改革的启示研究

辜伟鑫

（乐山市人民医院，四川 乐山 614000）

一、英国NHS体制介绍

英国《泰晤士报》曾进行了一次调查，问受访者20世纪英国最伟大的成就是什么，近半数的人毫不思索地张口就答“国民医疗服务制度”。是什么样的制度让英国人如此骄傲？它就是成立于1948年的NHS（即“国民医疗服务体系”），为英国人带来全民免费医疗的服务体制。在英国，如果你是英国国民，或拥有永久居留权的外国人，或是持有6个月以上签证的外国留学生，都享有免费医疗服务[1]。

英国的医疗服务包含两个层次，第一层次是以社区为主的基层医疗服务，包括家庭医生（即GP，全科医生）。第二层次医疗是以医院为主，包括急诊、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等[2]。NHS管理局通过和完全独立的全科医生签约，购买他们的医疗服务，为患者提供免费医疗。在英国，必须要到全科医生那里登记进入国民医疗服务系统，获得“国民医疗服务卡”，才能享受免费服务。除非急诊，患者均需到全科医生处就诊，全科医生诊断不了的患者，才会由全科医生将患者转介至第二层次——综合医院的专科医生处就诊，治疗完毕，即会转至社区进行康复和休养。

二、英国NHS体系对我国医疗改革的启示

我国的医疗改革雏形部分是来源于英国的NHS体系，但又有着极大的不同，这些不同就造就了两种体系的不同效果。

（一）分级诊疗制度

1.制度保障。在英国，除急诊病人，综合医院不会直接接收病人，患者均需通过全科医生预约转介，否则，就不能享受免费医疗。而我国目前尚无类似的制度保障和强制措施，病人可以直接选择信任的医院和医生就医，而为此付出的代价并不大，在大部分人可承受的范围内。

2.技术保障。在英国国民的心中，是很推崇和尊敬自己的全科医生的，他们称之为“我的医生”，全科医生的技术水平能够满足普通疾病的需求，所以他们生病了，愿意到全科医生处就诊。

而我国分级诊疗制度来源于NHS体系，但无具有雄厚技术力量的全科医生团队来推动“患者—全科医生—医院—社区”这种就医模式的进程，基层医疗机构的技术水平没有得到患者的认可，我国的分级诊疗制度缺乏技术力量支撑，困难重重。

（二）和谐医患关系

经统计，英国最受民众尊敬的职业就是医生，在英国，几乎没有医疗投诉和医疗纠纷。究其原因，主要还是得益于英国的竞争机制和免费医疗。

全科医生的收入是由NHS管理局按照登记的人头支付的，与开多少药、做多少检查没有任何的关系，而民众往往会选择口碑好、技术好的全科医生作为自己的家庭医生，所以全科医生之间也是存在激烈竞争的，为了获得更多收入，就必须不断提高自身技术，全心全意为患者服务，把口碑做好，才能获得更多民众的支持。对医院来说，医院的收入是由组委会拨付的，是按照预算进行总额控制的，不管接收多少病人，做多少检查，开多少药，都是按照预算数分期预付，年终进行效果确认考核。医院会主动地控制成本，控制费用。这样，患者就医没有经济压力，医生从医没有逐利心态，医患关系自然和谐。

而我国医疗改革的一项重大举措——“控费，减轻患者负担，去除逐利机制，和谐医患关系”也是与英国NHS的宗旨一致的。但不同的国情导致理论层面和实践层面的不统一，实施效果也大相径庭。我国患者到医院就医，大部分为预付医疗款，待出院时进行医保报销结算，无医保患者或医保报销范围以外的费用，则费用自付。患者支付费用，就希望能得到优质的服务，而我国有限的优质医疗资源就决定了无法满足患者对优质服务的需求，这就产生了矛盾。其次，公立医院属于差额拨款单位，不是财政全额拨款，而且随着医院发展规模的扩大和盈利能力的提升，政府投入逐渐缩小，这就决定了医院要生存发展，要为员工提供更好的生活保障和价值实现渠道，就无法摆脱逐利心态，这就是医患矛盾之二。最后，优质医疗资源的短缺以及患者对优质医疗资源的需求形成了第三个医患矛盾。我国人口众多，截至2016年，已接近14亿人，但全国卫生技术人员只有845万人，其中优质医疗资源百不存一，严重供不应求。而且，我国的优质医疗资源相对比较集中，分布不均衡，导致医务人员在满足患者量的需求的同时，很难兼顾质的平衡。目前医生过劳死、暴力伤医事件的频繁上演，这是此矛盾的最直接体现。

（三）强大的信息系统

强大的信息系统主要体现在患者信息数据的共享和预算成本控制管理。患者在全科医生处建立的病历资料，转诊到医院后，专科医生是可以直接提取的，广范围覆盖的共享系统不仅提高了效率，也增强了准确性。因各医院的收入均是组委员按照预算数进行拨付，这就需要医院能提供精细的预算，组委会、管理局能合理统筹预算，这都需要强大的信息系统的数据支撑，才能完成庞大的数据提取和分析工作。

而我国的医疗系统还未实现全覆盖共享数据，仅是由医院自主开发系统，在三医监管平台上集成数据进行分析，各医院基础数据来源不统一，口径不统一，就会存在差异和数据的不准确性，且目前仅能事后数据分析，不能事前控制和实时共享，也是无法达到需求的。其次，预算成本管理，特别是预算管理的认同度不高，没有完善准确的成本数据作为支撑，预算编制准确率低，预算流于形式，缺乏中期控制和后期绩效评价。而且，很多医院还未实现系统管理，更不可能有整个医疗系统的预算管理了。

三、对我国医疗改革的建议

我国医疗改革已实行多年，取得了很大的成效，但与英国NHS体系相比，仍有许多值得我们借鉴的地方。

首先，提高基层医疗机构技术水平。从根因分析方法出发，了解分级诊疗制度推行困难的一个重要原因，就是基层医疗机构的技术水平不足，无法获得患者的认同。经济基础决定上层建筑，只有通过引进人才、对口帮扶、加大政府投入等措施，让优质医疗资源下沉，打造基层医疗机构形象，来给予患者信心和获得认可，才能吸引患者到基层医疗机构就诊。同时，实行分区域诊治，要求非急诊患者必须到当地基层机构先行就诊，让患者有机会了解基层医疗机构的改变和技术力量的增强，从而改变患者思想。最后，加大基层医疗机构和社区的康复设施和技术力量投入，让在大型医院接受治疗后的病人能及时下转到基层医疗机构或社区进行康复和休养，强化制度保障，以推动分级诊疗制度的进程。

其次，建立共享系统，实现系统标准化。管理来源于数据，无论是医疗行为还是预算成本管理，或者其他的管理行为，均需要以大数据作为基础。因此，建立实时共享平台，全面覆盖所有医疗机构，将来源数据标准化，以提高数据的准确性和可利用性就显得尤为重要，这都需要强大信息系统的支撑。同时，共享系统的建立也能保障患者在基层医疗机构和上级医院之间转移时信息的完整传递，确保患者获得正确、及时的治疗，以及医生之间信息的互通，避免信息不对称导致的医疗事故。医疗改革的许多举措都需要系统的控制和大数据的分析解读来实现，因此，强大的信息系统就是医疗改革取得成功的技术基础和保障。

最后，强化预算管理。在我国，医疗资源是有限的，目前始终处于供小于求的状态，特别是优质的医疗资源，更是紧缺。随着环境变化和人们生活水平提高，对医疗的需求也会不断提高，供小于求的趋势也会逐步恶化。因此，实现医疗资源的统筹预算和配置，也可能会成为一种趋势。对于公立医院来说，在医疗改革大环境下，做好预算管理，就必须提高医院各层级人员对预算管理的认知度，利用信息系统数据作为基础支撑，提高预算准确性和可靠性，在有限资源下，增收节支，促进医院的可持续发展。而对于整个医疗系统来说，做好预算管理，就不应是由卫计部门将各个医疗机构的预算合并，统筹调整后就形成一个没有操作意义的空头预算，而应是对医疗系统所有资源的统筹配置，均衡布局，充分利用有限的优质医疗资源，让其发挥更大的作用。