再创造式音乐治疗对自闭症儿童社会交往能力的影响

谭雪莲

摘 要： 将再创造式音乐治疗的方法运用于自闭症儿童病症行为的康复，特别是针对交往行为的干预是近年来的热门研究，同时也推广了自闭症康复治疗的方法。本研究从社会趋向（关注力）、社会认知（理解力）、社会沟通（语言和非语言）、社会参与（互动）及自我调控（情绪表达）五個方面进行了观察与测评，通过单一被试的实验研究，论证了再创造式音乐治疗对自闭症儿童社交行为的促进作用，特别在关注力、理解力、参与度和情绪表达方面有显著作用，对沟通能力的提升作用尚不明显。

关键词： 音乐治疗 自闭症 社会交往

1.问题的提出

1.1研究现状

根据2014年10月中国自闭症教育康复国际研讨会公布的《中国自闭症儿童发展状况报告》的情况分析看，从二十世纪末到二十一世纪，中国的自闭症经历从罕见病到流行病的转变，流行病学发病率与世界流行病学发病率相近，约为总人口的1%，由此推断我国自闭症人口超过1000万人口，其中14岁以下的自闭症患儿约为200万人口。报告指出：自闭症发病率越来越高，但是自闭症的治疗康复却存在干预系统不健全，干预水平整体低下，干预机构较多但是效果不显著，缺乏行业管理协调等问题。其中，自闭症患者康复训练的有效方法是健全自闭症疗育体系非常重要的一环，受到广大研究实践者的重视，也是广大自闭症患者及家庭迫切需要的技术支持。

自闭症音乐治疗的康复研究始于二十世纪五十年代。最早的研究主要集中在自闭症儿童对音乐敏感性的研究上。如1961年Pronvost的研究证明，自闭症儿童对音乐的平均兴趣比其他任何声音的兴趣大;1978年Blackstock的研究证明自闭症儿童比较正常儿童相比，对音乐的偏好高于对语言的偏好。这一系列研究均证明了音乐对自闭症儿童来说具有重要意义，为后阶段音乐进一步介入自闭症儿童康复提供了基础的可行性依据。文献资料显示，音乐治疗活动能有效促进自闭症儿童的注意力集中（Reitman，2006;Jinah，2007），社会交往能力（Edgerton，1994，Kern，2007）等的良性改善。

在学者们的多元化音乐治疗研究中，不难发现研究结果有一定的分歧，特别是针对社会交往和语言能力方面，音乐治疗对自闭症儿童各方面行为的影响有多大的效果，仍是有争议的。

1.2概念界定

自闭症：根据美国残疾人教育法规（IDEA），国际疾病分类手册第十版（ICD-10，1992）、台湾《身心障碍及资赋优异学生鉴别原则与鉴别基准》等定义中，对自闭症界定的共同点在于：是一种广泛性发育障碍，具体表现在三个方面，即社会交往、语言沟通、刻板行为。大部分儿童在3岁以前出现上述症状，是一种终身发展障碍疾病，不是心理疾病。

社会交往：社会交往能力是指个人与个人之间、个人与团体之间及团体与团体之间，为了满足某种需求或达到某种目的，进行交互活动的能力。这种能力包含社交认知能力、社交沟通能力和社交控制能力三大基本要素。本研究根据自闭症儿童病症行为特点，针对患儿常见的社会交往障碍，从以下五方面进行干预：社会趋向（关注力）、社会认知（理解力）、社会沟通（语言和非语言）、社会参与（互动）及自我调控（情绪表达）。

再创造式音乐治疗：目前世界各国常用的音乐治疗方法有三类，即接受式音乐治疗（receptive），再创造式音乐治疗（recreative）和即兴演奏式音乐治疗（improvisatory），其中以再创造式音乐治疗方法应用最广泛。再创造式音乐治疗方法是美国音乐治疗大师Bruscia提出的一种以过程为导向的音乐治疗方式，其核心在于根据治疗的需要，对音乐作品进行再创造性的运用，达到音乐以外的目的。治疗师使用音乐、音乐学习及音乐活动帮助受助者发展娱乐技能、充实自我，改善个体行为、认知、情绪、心理等多方面的状态，达到身心平衡。

本研究强调自闭症儿童在音乐中的聆听、欣赏、参与、演唱、演奏、律动等多元的活动方式，提高自闭症儿童的关注力、理解力、沟通能力、互动性和情绪表达能力。

2.研究方法

2.1研究对象

本研究选取某大学特殊儿童实验学校随机的两名自闭症儿童（五岁和六岁），两名儿童均由三甲医院诊断确诊为典型的自闭症患者。两名自闭症儿童和另外两名发育迟缓儿童及一名唐氏综合征儿童组成再创造式音乐活动小组，以小团体音乐活动为主要干预手段。本次研究针对的是自闭症儿童，但是由于自闭症儿童本身的社会互动性较差，异质特点的团体能在一定程度促进互动的产生。

2.2研究假设

运用再创造式音乐治疗方法，包括身体律动、歌曲演唱、打击乐演奏等多种方式，促进自闭症儿童在音乐活动中目标行为有所改善，达到统计学意义，并能在撤出团体音乐治疗、保持家庭音乐活动的情况下，目标行为仍保持改善的水平。

2.3研究方法

2.3.1单一被试法：本研究重点是比较个案在音乐治疗实施前后的差异，故适合采用少量样本的单一被试法，同时为了论证在创造式音乐治疗方法的有效性，拟采用2名被试同时进行实验干预。

基线期A：前12次音乐治疗活动中观察其社会交往行为表现，排除小组成员陌生带来的不适。（前测）

处理期B：音乐治疗活动干预的36次活动，音乐素材变化丰富。（后测）

追踪期C：撤回每周三次的小团体活动，保留家庭音乐活动。（追踪测）

三个时期均评估被试在音乐活动中的社会交往能力的表现情况。

2.3.2观察法：研究者进入个案的音乐治疗干预过程中，对个案的社会交往行为表现形式、频率进行观察记录。

2.3.3访谈法：对个案的家庭生活表现进行家长访谈;对个案在其他教学活动中的表现进行教师访谈。

2.4研究过程

研究时长：①小团体活动一个学期，共4个月，每周三次，每次40分钟，治疗总次数为48次小团体课;②家庭追踪期两个月，每天活动时长10分钟。

测评工具：①自闭症儿童社会技能评定量表（魏寿洪《孤独症儿童社会技能评定量表的编制》中国康复理论与实践2017-4-27）;②音乐活动靶向行为观察表（自编）;③SPSS数据分析软件17.0版。

2.5活动方案

本次研究主要針对自闭症儿童的社会交往行为，并重点着眼于社会趋向（关注力）、社会认知（理解力）、社会性沟通（语言和非语言）、社会参与（互动）及自我调控（情绪表达）五个维度。根据这五个维度，在音乐活动方案上做了如下设计：

再创造式音乐治疗本身的活动方式，就是利用现有的音乐素材，多形式、多元素、多媒介地开展音乐演绎活动，感受音乐结构、熟悉音乐节奏，在稳定的曲式中开展互动游戏，进而实现音乐之外的多种治疗目标。

音乐素材的选择第一类是根据家长访谈，了解个案对音乐的偏好，选择个案熟悉的音乐、喜欢的音乐、平时常听的音乐。第二类是结构曲式简单、节奏分明、短小的音乐材料。

在整个48期音乐治疗活动中，音乐活动流程结构鲜明，步骤较为固定，使参与者在多变的活动形式中仍能获得稳定的活动结构感。

3.统计分析与研究结果

本研究是在小团体活动（5人组）中持续观察两名个案情况，采用四位观察者同时观察记录在音乐活动中靶行为的次数，再根据观察情况填写《自闭症儿童社会技能评定量表》，分别在基线期做前测，干预期结束的最后一期做后测。两个月追踪期后再观察音乐活动中的表现。四位观察者的观察一致性信为90.28%，达到一致性信度要求。

由表1可知，测验评分前后和追踪期存在显著差异，表现为后测分明显高于前测，另外追踪期较之前测有显著差异，但同时也看到追踪期评测分数低于后测分数，并且差异显著，说明追踪期虽然保持了较好的改善状态，但仍不及干预期效果显著。

社会趋向评分单项主要测评自闭症儿童对他人的关注度，包括对眼神、表情、声音的反应情况。从数据分析看，音乐干预有效地增加了自闭这症儿童的在活动中对教师和同伴的关注度，并且在追踪期也保持了这样的状态。

社会认知评分单项主要测评自闭症儿童对他人的语言、行为的理解程度，包括辨识表情含义，辨识声音反映出的情绪，理解游戏规则，等等。从数据分析看，在音乐干预活动中，反复熟悉的音乐带来相对稳定游戏活动进程，同类型音乐特质有助于个案理解行动与音乐和语言的相关，相较于语言指令，音乐指令理解度更高。

社会沟通评分单项主要测评自闭症儿童运用口语或身体语言及其他沟通方式，主动与人沟通的能力。这一项能力是自闭症儿童的核心缺陷，通过短时间干预，并未获得显著效果，个案在活动中表现出的沟通方式显得被动，较少出现的主动沟通限于平时惯有的肢体、哭闹、抓握大人手臂等方式。

社会参与评分单项主要测评自闭症儿童在活动中的参与情况，如模仿、互动（主动或被动）。通过4个月的音乐干预，个案在音乐活动中的参与程度较高，表现出非常明显的变化，从前期的不参与、被动参与，到后期出现一定的模仿行为和主动与教师互动，在乐器使用上能做出等待、轮流等行为。但是参与行为主要发生在师生之间，生生之间的主动互动鲜有发生。经过追踪期之后，S2的参与度与前测没有显著差异。

自我调控评分单项主要测评自闭症儿童在活动中的情绪表现上。如在互动中，乐器不够或者特意需要调换时，能不发脾气，乐意遵守简单的活动规则等。从此项分析可以看出，在持续的团体活动干预中，个案情绪表达、情绪控制等都有较好地改善。从家长访谈中了解到在音乐活动中，个案愉快的状态是最多的。追踪期的测评与前测没有明显差异，意味着两个月的追踪期后，两名个案情绪控制状态有所下降。

4.研究结果分析

4.1再创造式音乐治疗对自闭症儿童社交行为改善有显著效果

从研究数据分析，在进行为期4个月共48课时的再创造式音乐治疗的干预之后，参与活动的两名个案均表现出社交行为的改善。特殊儿童不善于关注周围的事物，在对人、事、物的关注力上往往表现出漠不关心、无反应、无互动的状态。在干预前期，教师几乎难以与参与团体活动的孩子形成有效教学互动，孩子散漫且注意力分散。但随着活动的开展，个案的行为反应表现出较为明显的变化。与普通孩子一样，音乐素材是非常好的沟通媒介，节奏分明的音乐，能带给自闭症孩子自然的律动感。个案在自己熟悉的歌曲《拔萝卜》中，很快找到与教师互动的动力，不厌其烦地倾听，用肢体语言告知教师重复播放。在如此的互动中，教师顺势引导师生互动游戏。经过前一个月12次的基线期教学，个案基本熟悉了音乐活动结构，能一定程度地配合教师和助教。干预期音乐进行了多样变化，由个案熟悉的音乐延展到不熟悉的、新的乐曲。乐曲改变之后，个案保持了较好的状态，对律动表现出一定程度的模仿，能用打击乐配合节奏节点，敲击出停顿或鲜明的节奏段（教师需要动作提醒）。音乐游戏中断频率逐渐减少。在研究中，观察者从跟随、对视、师生互动、生生互动、语言（主动，被动，无意义）及情绪等方面进行了观察，其中主动跟随和目光对视频率上有明显增加，生生互动情况相对较差，但师生互动是流畅且有效的。在整个音乐活动中，个案情绪状态较好，其中S2平时喜欢尖叫，在音乐活动中，频次逐渐下降，后期是偶有尖叫行为发生。

4.2再创造式音乐治疗对自闭症儿童的社交关注力、理解力、参与度和自我控制力有显著效果，但在社会沟通（特别是口语能力）上无显著效果。

本次研究也期待发现音乐治疗对自闭症社交行为的几个表现项是否都有显著效果。就行为观察的结果看，再创造式音乐治疗中儿童对教师和同伴的关注度、执行行为、活动参与度有非常好的效果。个案S1，从最初只关注放音乐的音响，到后期能主动拿出打击乐进行敲打，同时能注视教师，伴有拉教师手的动作，希望和他一起玩耍打击乐。教师强调游戏规则，在音乐变快后才能跑的指令也能顺利完成。五个孩子组成的音乐活动团体中，基本能完成简单规则的游戏，如传打击棒、轮流打鼓、没有轮到自己时安静等待等。

本次研究发现，在沟通项中，特别是运用口语沟通没有显著效果。两名个案均属于典型的重度自闭症，语言发育迟缓，基本无口语表达。直到干预期结束，运用歌曲促进儿童发音的目标仍未实现。非语言沟通无明显增加，S1仍习惯使用抓住大人手表达意图，获取自己想要的，S2则用自顾自做，难以满足就哭闹的方式表达自己的想法。

4.3采用家庭协助方式，将音乐活动运用在家庭日常中，对儿童社会交往行为的改善有加持作用。

4个月干预期结束之后，紧接着采用家庭音乐活动协助的方式，持续不断地进行音乐治疗。结合干预时使用的音乐，设计了家庭双人活动方式，请父或母与个案在干预结束后，仍每天进行10分钟的音乐互动，暑假（2个月）结束后，再进行常规音乐治疗活动，发现儿童在行为表现上仍能较好地保持状态，对音乐活动中的指令、要求、配合度仍能一定程度地保持干预后水平。

整个音乐干预过程中，个案对活动内容能保持一定兴趣，刻板行为（拍手、甩头、尖叫）的频次有明显下降，安静等待、轮流等社交技巧有明显增加。在音乐的动力下，与教师、父母的互动有所增加，可以说再创造式音乐治疗是非常适宜的针对自闭症开展的康复干预活动，能较好地改善自闭症儿童的社交行为。

5.结语

美好的音乐是每一个人心灵中的共鸣，普通人群和特殊需求的人群都一样。本研究客观记录了自闭症儿童在独特的音乐活动中不断改善社交行为的过程，以音乐促进患儿康复。当然，本研究还存在一些不足，最显著的缺陷是在音乐活动中表现出来的良好的行为改善，泛化状态不稳定，即儿童在音乐活动之外的刻板行为和回避行为，没有数据证明有明显改善。根据家长访谈，了解到家长希望更长久地进行持续干预，由此才能较好地泛化良好行为，使良好的干預效果渗透进生活。

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2015年重庆市教育委员会人文社会科学研究一般项目 15SKG037。