单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗 ⅠA期非小细胞肺癌短期疗效比较

徐 正，徐建军，张文雄，陈向来，魏益平，喻东亮

(南昌大学第二附属医院胸外科，南昌 330006)

目前，胸腔镜肺癌根治术已经列为早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)主要根治性手术方式。全胸腔镜手术包括三孔法、二孔法、单孔法等，全胸腔镜手术优于开胸手术已明确[1-3]。之前，临床多选择三孔法，为进一步减少患者创伤、减轻患者疼痛，开始选择单孔法，随着单孔例数逐渐增加，发现单孔法在肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术治疗ⅠA期非小细胞肺癌方面能达到三孔组相同的手术效果，在改善术后疼痛、短期生活质量、切口美观等方面优于三孔组，但手术时间略长，出血量略多[3]。为探讨单孔法与三孔法短期临床疗效，本研究对南昌大学第二附属医院2013年1月至2017年8月收治的417例行单孔或三孔胸腔镜肺叶切除术治疗的ⅠA期非小细胞肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2013年1月至2017年8月收治的ⅠA期非小细胞肺癌患者417例，患者术后病理分期依据国际抗癌联盟2017年颁布的第8版肺癌TNM分期标准(UICC)，术前均常规行胸部三维增强CT、ECT骨扫描、头部CT平扫、全腹彩超检查排除非ⅠA期非小细胞肺癌及术后病理分期上调者，肿瘤大小均小于3 cm。将417例患者依据手术方式不同分为三孔胸腔镜肺叶切除术组(三孔组)304例和单孔胸腔镜肺叶切除术组(单孔组)113例，其中单孔组有63例为单孔开展成熟期行胸腔镜肺叶切除术(单孔成熟组)。三孔组与单孔组、单孔成熟组患者的年龄、性别、肿瘤部位等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者均行静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气，健侧卧位，腋下垫棉垫。

三孔组304例，在患者腋中线第7或8肋间取1 cm切口，置入Trocar作为胸腔镜观察孔，在肩胛线第7或8肋间取2 cm切口，置入切口保护套作为副操作孔，在腋前线第4或5肋间取3～4 cm切口，置入切口保护套作为主操作孔。在胸腔镜下行肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术，术毕经观察孔至胸顶放置胸腔引流管一根。

单孔组113例，在患者腋中线至腋前线第4或5肋间取3～4 cm切口，置入切口保护套作为操作孔，胸腔镜、吸引器等器械均经此操作孔。在胸腔镜下行肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术，术毕经操作孔至胸顶放置胸腔引流管一根。

所有患者如果术前已行穿刺或别的方式明确肿块病理性质，直接行肺叶切除术；如果术前未明确肿块病理性质，先行肺楔形切除，送术中快速冰冻切片检查，病理诊断为肺癌后行肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术。难以行肺楔形切除的直接行肺叶切除术，送术中快速冰冻切片检查，病理诊断为肺癌后行系统性淋巴结清扫术。左侧胸腔淋巴结清扫范围为3～7组、9～12组，右侧胸腔淋巴结清扫范围为2～4组、7组、9～12组。

1.3 术后处理

按胸外科术后护理常规，鼓励患者早期下床活动、咳嗽，术后48 h停用止痛泵，复查胸片提示双肺复张良好，胸腔引流液少于100 mL时拔除胸腔引流管。

1.4 观察指标

比较三孔组与单孔组、单孔成熟组的手术时间(皮肤切开至皮肤缝合包含等待术中冰冻切片时间)、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后拔管时间、术后疼痛评分、住院时间、切口长度及术后并发症(包括肺部感染、呼吸衰竭、二次开胸止血、支气管胸膜瘘、肺不张、胸腔积液、肺漏气>5 d、乳糜胸等)发生情况等。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS):使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示不痛，10分表示难以忍受的剧烈的疼痛。

1.5 统计学方法

2 结果

417例患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例，所有患者均痊愈出院。与三孔组比较：单孔组手术时间、术中出血量均显著增加(P<0.05)，术后各时点疼痛VAS评分、住院时间、切口长度均显著减少(P<0.05)，术后拔管时间、淋巴结清扫数量、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；单孔成熟组手术时间、术中出血量均显著增加(P<0.05)，术后各时点疼痛VAS评分、住院时间、切口长度、术后拔管时间均显著减少(P<0.05)，淋巴结清扫数量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2—3。

表2 三孔组与单孔组术后并发症发生情况比较

*P>0.05与三孔组比较。

表3三孔组与单孔组、单孔成熟组围术期各相关指标比较

组别n手术时间t/min术中出血量V/mL淋巴结清扫数量/个术后拔管时间t/d住院时间t/d切口长度l/cm术后疼痛VAS评分/分第1天第3天第5天三孔组 304137.93±32.16124.36±51.5617.26±1.413.46±1.049.56±1.436.06±1.654.42±0.633.67±0.682.88±0.73单孔组 113181.60±70.17∗170.36±126.15∗17.20±2.113.31±0.949.19±1.36∗5.37±2.36∗4.26±0.58∗3.52±0.54∗2.73±0.56∗单孔成熟组63150.42±58.92∗138.41±65.52∗17.22±1.793.11±0.73∗9.12±1.28∗4.73±1.39∗4.23±0.56∗3.49±0.53∗2.69±0.54∗

*P<0.05与三孔组比较。

3 讨论

2003年Migliore[4]首次将单孔胸腔镜技术应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断及治疗(如良性结节、胸腔积液等)，随后2004年Rocco等[5]首次报道单孔胸腔镜肺楔形切除术，2011年Gonzalez等[6]首次报道单孔胸腔镜肺叶切除及系统淋巴结清扫术，后期又报道了更为复杂和难度更高的单孔胸腔镜肺癌根治手术[7]，2013年3月首届亚洲单孔胸腔镜手术论坛的召开，掀起了亚洲区域单孔胸腔镜手术的热潮，使单孔胸腔镜逐渐成为更加成熟的手术方式，在各大型肺癌中心医院开展。Licht等[8-11]研究发现单孔法在肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术治疗ⅠA期非小细胞肺癌方面能达到三孔组相同的手术效果，在改善术后疼痛、短期生活质量、切口美观等方面优于三孔组，但手术时间略长，出血量略多。胸腔镜手术由三孔操作转变成单孔操作，因操作空间减少，所有器械均经一个孔操作，相互间容易发生干扰，单孔操作与三孔操作相比存在一定差异性，手术者和助手需经历一段时间的调整，多孔胸腔镜操作熟练者对单孔操作适应期会减短[12]。

本研究通过对本院2013年1月至2017年8月收治的417例行胸腔镜下肺叶切除术的ⅠA期非小细胞肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，比较三孔与单孔胸腔镜下肺叶切除术的近期疗效，结果显示，与三孔组比较，单孔组手术时间、术中出血量均显著增加(P<0.05)，术后各时点疼痛VAS评分、住院时间、切口长度均显著减少(P<0.05)，术后拔管时间、淋巴结清扫数量、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，表明单孔组在术后拔管时间、术后并发症方面与三孔组无明显差异，在切口长度、术后疼痛评分、住院时间等方面有明显优势。单孔组手术时间比三孔组长、术中出血量比三孔组多与术者手术熟练程度有明显关系，过多不需要的操作，不仅延长了手术时间，也间接增加了术中出血量[13-14]。术中血管破裂的修补消耗太多时间，更明显增加出血量。当出血量大，出血较凶猛时，胸腔镜下无法修补只能中转开胸。但不影响术后拔管时间，不会造成术后拔除时间延长。

目前临床普遍认为从开始单孔胸腔镜操作至熟练掌握单孔胸腔镜操作技术需20～50例手术操作[15]，为排除早期单孔操作适应期提取的数据影响本研究单孔胸腔镜与三孔胸腔镜临床疗效的比较，特别提取本院单孔胸腔镜熟练操作后的63例患者的数据进行比较，结果显示，与三孔组比较，单孔成熟组手术时间、术中出血量均显著增加(P<0.05)，术后各时点疼痛VAS评分、住院时间、切口长度、术后拔管时间均显著减少(P<0.05)，淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)，表明随着单孔胸腔镜手术操作熟练度的增加，器械的改善，单孔成熟组在淋巴结清扫数量上与三孔组无明显差异，术后拔管时间较三孔组变短，在切口长度、术后疼痛评分、住院时间等方面仍然有明显优势，手术时间、术中出血量均有所减少，但仍较三孔组略多。早期单孔胸腔镜手术由于操作技术不熟练及器械不完善，部分患者淋巴结清扫不完全，欠规范，但随着操作技术及器械的提高，能达到三孔同样的清扫范围[16-17]。

综上所述，单孔胸腔镜在肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术治疗ⅠA期非小细胞肺癌方面能达到三孔胸腔镜相同的手术效果，能保证同等的手术安全性，在改善术后疼痛、短期生活质量、切口美观、住院时间等方面优于三孔胸腔镜，值得开展。但部分地市级医院全年也就20～30例肺叶切除术患者，还包括部分无法行胸腔镜手术必须开胸的患者，而单孔胸腔镜学习曲线就要20～50例手术操作，这对手术医师提出了更高的要求，需要保持高水准的熟练度，所以单孔胸腔镜在地市级医院较难开展，三孔胸腔镜学习曲线较短，可以在全国范围内的地市级医院广泛开展[18]。此外，本研究只探讨单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗ⅠA期非小细胞肺癌短期疗效，患者远期生活质量及长期生存率的疗效还需要在此基础上进一步观察，以证明其在临床的优越性及应用价值[19]。