内镜下粘膜剥离术治疗结直肠粘膜病变出血风险分析

吴大鹏，金海林，孙仁虎，韩树堂

（江苏省中医院消化内镜中心，江苏210029）

内镜下粘膜剥离术（endoscopic subnucosal dissection，ESD）是治疗结直肠粘膜病变安全有效的方法，其创伤小、完整切除率高，现已成为结直肠较大病变的标准微创治疗方法[1]。相较于内镜下粘膜切除术（EMR），ESD不受病变大小、位置及形状的影响，可以完整剥离病灶，实现完整的病理学评估，以减少术后病变的残留及复发[2]。但是ESD操作难度高、手术时间长，相应的并发症风险也较高。出血是常见并发症之一，甚至出现出血性休克，需要内镜止血或外科手术介入，严重者可能危及生命，所以评估患者术后出血风险至关重要[3]。本研究回顾性分析2016年1月—2018年6月我院内镜中心收住的119例结直肠粘膜病变行ESD治疗患者的临床资料，探讨相关临床因素与ESD术后出血的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集119例结直肠粘膜病变行ESD治疗患者的临床资料，记录：（1）患者一般情况：性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、有无口服抗凝抗血栓药物；（2）病变情况：位置、大小（病灶长径）、形态［隆起型、凹陷型、侧向发育型肿瘤颗粒型（LST-G）、侧向发育型肿瘤非颗粒型（LSTNG）］、术后病理病灶深度［粘膜层（m）、粘膜下浅层（sm＜1 mm）、粘膜下深层（sm＞1 mm）］；（3）手术情况：手术时间、是否整块切除、术中出血以及术后出血情况。口服抗凝抗血栓药物者于术前停药5～7天，血栓高风险患者给予低分子肝素替代治疗，手术前1天停用低分子肝素。ESD手术时间定义为环周标记至病灶完全切除的时间。术中出血指术中出现持续性出血，需要使用热活检钳多次止血或止血夹止血。术后迟发性出血指术后6小时至30天出现明显的便血，经肠镜检查发现明确出血点，并行内镜下止血[4]。排除标准：严重心肺功能障碍无法耐受手术者；凝血功能明显异常者；术前评估病变层次较深者；多发病变者。

1.2 ESD手术及术后处理 患者或家属签署手术知情同意书，手术均由经验丰富（ESD手术量超过100例）的副主任及以上内镜医师操作。术前常规肠道准备，静脉无痛麻醉。手术操作过程：APC或Dura Knife距病灶边缘0.5 cm多点标记，粘膜下注射0.5%肾上腺素+亚甲蓝混合溶液使病灶隆起。Dura Knife、IT刀或钩刀环周切开开窗后，沿病灶粘膜下层仔细剥离。遇出血或血管予切开刀电凝或热活检钳止血，直至病灶完整剥离。创面较深处予和谐夹夹闭，术后仔细处理创面，对可疑出血处及血管暴露处予以烧灼。术后予禁食水，预防性使用抗生素及静脉营养支持，若术后无活动性出血或明显腹痛等穿孔征象，48小时后开放流质饮食。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件分析数据，单变量分析使用Fisher检验，各分类变量采用卡方检验，连续变量采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后出血情况 119例患者中有8例（6.7%）ESD术后出现迟发性出血，其中6例于术后1～4天出现出血，2例于1周后出现出血，出血中位时间为3.8天。出血患者血红蛋白下降中位值为17.6 g/L（9.2～28.5 g/L）。所有患者内镜下止血成功，未输血，无出血相关死亡发生。

2.2 出血危险因素分析 发现年龄、性别、合并基础疾病、服用抗凝抗血栓药物与术后迟发性出血无明显相关性（P＞0.05）。病灶位于盲肠处迟发性出血风险升高，差异有统计学意义（P＜0.05），直肠病灶迟发性出血发生率升高，但无统计学意义（P＞0.05）。病变大小、表面形态、病灶深度与术后迟发性出血无明显相关性（P＞0.05）。病灶是否整块切除与术后迟发性出血无明显相关性（P＞0.05）；手术时间延长与术后出血无相关性（P＞0.05）。术中明显出血患者迟发性出血风险高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者临床特征与术后迟发性出血危险因素分析 n(%)

3 讨 论

迟发性出血为ESD常见并发症之一，少数可经保守治疗自行止血，多数需要内镜止血，极少数甚至需要外科手术或介入科止血。据报道肠道ESD迟发性出血发生率2.2%～11%[5]，发生率的明显差异很大程度上与研究设计、病例选择、操作技术相关。本研究119例患者发生迟发性出血8例，发生率为6.7%，与以往报道基本一致。其中6例于术后1～4天出现出血，2例于1周后出现出血，中位时间为3.8天，因此ESD术后4天内应更加严密监测。

本研究发现盲肠病变发生迟发性出血的风险高于结肠其他部位，与EMR或息肉切除术后迟发性出血部位最常见于肝曲不同[6]，可能是由于结肠不同部位的解剖和生理学特点差异所致。盲肠壁较薄弱，粘膜下血管更容易受到高频电的灼伤，且盲肠部创面的张力通常较其他部位更高。有学者认为小肠液中含有未吸收的胆汁酸及未完全失活的消化酶，经回盲瓣排入盲肠，损伤术后创面表面及血管，易造成术后迟发性出血[7]。因此有研究认为，对于较大的病灶，ESD术中预防性应用止血夹封闭创面可减轻胆汁酸、消化酶腐蚀创面，减少术后迟发性出血[8]。

Kim等[9]研究发现息肉切除术患者术中即时出血与迟发性出血明显相关。Higashiyama等[10]研究发现，胃ESD手术过程中反复困难止血是术后迟发性出血的独立危险因素。这些学者认为可能在手术或止血过程中，电凝导致表面焦痂附着，影响对暴露血管的识别，从而导致止血钳止血不佳。目前认为胃ESD创面予以热凝钳预防性电凝烧灼是安全有效的，但是肠壁固有肌层较薄且穿孔风险较高，所以肠道ESD术后预防性电凝烧灼尚缺乏前瞻性研究[11]。本研究结果显示，ESD术中明显出血需要反复多次止血的患者，其发生术后迟发性出血的几率明显升高，可能与术中止血不充分有关，对ESD术中所有出血点应仔细止血，可能有效降低术后迟发性出血的发生率。ESD术后迟发性出血与病灶大小无明显相关性。术后创面越大，粘膜下层创面暴露较大，且损伤较深，似乎理应增加出血风险。有关EMR和息肉切除的大量研究并未就病变大小与术后出血的关系达成共识[12]，虽然ESD病灶直径远大于EMR，但本研究亦未发现病灶大小与迟发性出血有明显的相关性。本研究未发现性别、年龄、既往病史、口服抗凝抗栓药物、病灶形态、病理深度与迟发性出血的相关性，但本研究入组病例数有限，仍需要大样本量的研究进一步验证。

综上所述，我们认为病灶位于盲肠、术中明显出血的患者术后迟发性出血风险较高，对于此类患者术后需密切观察病情，及早发现出血并进行处理。