构建医保筹资与待遇支付关联机制的理论思考

袁 涛

一、问题的提出

我国自1998年开启城镇职工基本医疗保险制度改革，开始建立与社会主义市场经济相适应的现代社会医疗保险制度以来，医保事业取得了快速发展。截止到2017年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，三项医保制度覆盖率超过95%，基金总支出超过1.5万亿元，约占全国卫生总费用的29.1%a人力资源和社会保障部：《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，人力资源和社会保障部官网：http://www.mohrss.gov.cn/ghcws/BHCSWgongzuodongtai/201805/t20180521_294290.html，2018年5月21日。，为保障国民身体健康、维护社会稳定和促进经济发展做出了巨大贡献。然而，显著成绩的背后，我国医保基金亦面临着人口老龄化、医疗费用快速增长、基金财务不可持续的巨大挑战。近年来，我国藏、青、沪、鲁、浙等地的居民医保以及津、渝、鄂、黔等地的职工医保，频频出现基金告急的局面。媒体关于医保基金入不敷出、医保强力控费的报道，也屡见不鲜。

自1998年建制以来，我国城镇职工基本医疗保险基金的管理原则一直宣称为坚持“以收定支”。面对不断增长的支付压力，为进一步增强医保制度的财务可持续性，党的十九大和国家“十三五”规划提出了进一步“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制”的改革任务。2018年，党的十九届三中全会又通过《深化党和国家机构改革方案》，提出组建国家医疗保障局，要求进一步整合医疗保障管理职能，提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收，此举使医保基金筹资与待遇支付处于分开管理境地。这些改革势必会对医保基金的财务平衡和可持续性带来深远影响，事关医保制度稳定发展大局。

理论上，保险筹资是基于风险概率预测的结果，“以支定收”是其内在规律。然而在实践中，我国城镇职工医疗保险一直宣称“以收定支”为基本原则。二者到底有何不同？面向未来，如何在筹资与待遇支付分开管理的背景下，建立稳定可持续的医保筹资与待遇支付调整机制，推进各项医保基金财务平衡和可持续发展，更好地维系医保制度稳健发展？本文之目的，即期从理论上进行探索，并从技术机制上尝试构建适宜中国政策环境和现实需要的医保筹资策略及对应的待遇支付关联机制。

二、概念界定及文献综述

筹资与待遇支付是医保制度的核心，是医保基金财务平衡及其可持续性议题的两个方面，二者存在紧密的内在联系。医保基金一般采取年度或一定周期内收支平衡予以决算，具体体现在医保基金财务预算编制工作中，以反映制度的运行绩效和财务成本。医保筹资与待遇支付关联，并非指个体人员缴费标准及其待遇之间的微观联系，而是指宏观层面上，将医保筹资与基金支付以及引起基金支付各要素之间构建系统关联机制，以打造医保基金自我平衡的内在运行机制。

（一）国外研究状况

国外有关社会福利政策资金财务平衡机制的研究，主要体现在现收现付制、基金积累制以及名义账户制的优劣争论之中。由于各国医保制度模式不同，不同国家所采取的基金管理策略也不同。为了将不同国家的卫生费用筹资及待遇支出成本进行比较，罗伯特·埃文斯（Robert G.Evans）提出了假设在一般均衡（既无赤字也无盈余）的条件下健康保障收支关联等式：“TF+SI+UC+PI=P×Q=W×Z”，并将西欧国家的医保制度划分为社会医疗保险（SHI）体系或税收筹资型（NHS）体系加以国际比较a该等式假设医疗保障总收费、总支出以及医疗保障提供者的收入必须相等，既无赤字，也无盈余。总收费等于税收（TF）、强制性的社会保险费（SI）、自付和使用者付费（Out-of-pocket Payments and User Charges，UC）及自愿性的私人保险费（PI）之和，总支出等于所购买的实物、服务的价格（P）和数量（Q）之积，提供者的收入等于其投入的价格（Z）和数量（W）之积。参见莫西洛斯等著，张晓、曹乾作译：《医疗保障筹资：欧洲的选择》，中国劳动社会保障出版社，2009年，第34-35页。。莫拉利达尔·阿伦（Muralidhar Arun）提出了一种介于缴费确定型（DC）和待遇确定型（DB）之间的所谓混合模式的“完美模型”，即“CFDB”（Contributory，Funded，Benefit Plan）bMuralidhar Arun, Ronald Ian Pieter van der Wouden, Reforming Pension Reform—The Case for Contributory Defined Benefit Second Pillars, Investment Management Apartment, Working Paper, World Bank, 1998.，分析收支不均衡条件下结余资金的营利模式，为名义账户制提供理论支持。

在实务层面，美国为了平衡老年保健（Medicare）基金缺口，其卫生保健筹资管理机构（HCFA）于20世纪90年代提出了关联总人数、年平均医疗服务利用量、国民生产总值平减指数、医疗价格相对于国民生产总值平减指数、实际次均医疗服务费用等5因素精算模型。德国一直坚持现收现付制的原则，不断根据经济发展及医疗卫生支付需求，按年度预算或上涨或降低其法定社会医疗费率。国际劳工组织（ILO）与国际社会保障协会（ISSA）于2000年提出了关联人口结构、劳动力因素、经济因素、政策管理因素的卫生保健筹资数量模型。上述基金管理机制，都是根据大数法则，基于未来趋势预测，寻求最低或最为适度的筹资水平，并据此形成可动态调整、自求平衡的基金财务管理机制，其本质上均属于“以支定收”型财务管理机制。

（二）国内研究状况

相对于西方，我国社会医疗保险财务平衡原则有所不同。1998年，我国开始正式建立城镇职工基本医疗保险制度时，自然延续了计划经济时期的“以收定支”预算管理原则。近年来，随着我国卫生费用的不断快速增长，医保基金支出与日俱增，一些统筹地区开始出现基金赤字，原有筹资机制面临不可持续的艰巨挑战，国内学界逐渐对“以收定支”原则进行反思。

早期有关争鸣主要集中于财政预算领域。如邓子基认为：“在计划经济体制下，我们长期奉行‘以收定支’有其深刻的体制背景。计划经济体制下，政府基本掌控全部资源，财政集资几乎已达全部可能收入的上限。如果采取‘以支定收’，一旦赤字就没有物质保证，要么会减少国民消费，要么会导致通货膨胀。因此，在当时的情况下，只能实行‘以收定支’”。尽管经过经济体制改革，我国经济形势发生了巨大变化，但他依然认为“‘以支定收’不能作为政府预算的基础”。主要的原因是存在着“有限需求与无限供给的矛盾”。他指出，“‘以支定收’实际上就是要求政府根据社会对公共产品的需求来确定公共产品的供应范围”，而“我国并不具备这样的国情条件”。首先，“以支定收”要求政府预算具有很强的法治性以约束政府行为。其次，西方国家拥有议会制这样强有力的制约实体。再次，西方国家有健全的考核体系和支出评价方法，以防止支出规模过大进而导致政府债务负担过重。通过这些监督、制约以及较为客观的指标,可以对公共支出规模进行比较科学的界定。而我国目前对政府收支的确定基本上仍处在“定性分析为主的阶段，考核体系和支出评价方法也有待建立、健全”a邓子基：《以收定支还是以支定收》，《财政研究》2002年第3期。。所以，他认为在这种情况下，实行“以支定收”容易导致人为扩大支出范围，继而由此认为“以支定收”不适合我国国情。而靳俐认为：“西方国家也不是等到各项制度完备之后，才实行‘以支定收’制度，其‘以支定收’原则需要确立相关制度与相应的约束、监督和考核机制，任何一种预算原则都要辅之以某些制度加以监督和规范。我国在预算执行中的确存在一些问题，但是这不能成为故步自封、荒废改革的理由”。他认为，“改革就是要兴利除弊，不能屈就于现状。实行‘以支定收’是顺应规范化、法治化的社会主义市场经济体制的必然要求”b靳俐：《以支定收和以收定支之辨析——与邓子基教授商榷》，《财政研究》2002年第6期。。

近年来，有关争鸣进一步具体到我国医保制度。针对我国医保基金赤字问题，郑功成提出：“首当其冲是筹资机制的合理稳定与可持续性”c郑功成：《用可持续方针审察医保筹资机制风险》，《中国医疗保险》2012年第2期。。仇雨临认为，保费核定是基于风险评估预测的结果，遵从大数法则、坚持“以支定收”是其内在规律a仇雨临：《医疗保险》，中国劳动社会保障出版社，2009年，第12页。。“无论何种保险制度安排，都必须是先行确定保险的责任范围和保障程度，即根据风险评估的结果估计保险事故发生后可能支付的赔款数量，然后根据收支平衡的原则确定所需筹集的资金”，如果“一项社会保险制度没有遵守‘以支定收’的原则，就违背了保险技术和社会保障的基本原理，既不合逻辑，又无法给参保人以稳定的保障预期。精算师的任务就是根据保险风险设计费率水平”b何文炯、杨一心：《社会医疗保险筹资若干问题辨析》，《中国医疗保险》2011年第3期。。然而，目前我国大多数业界专家，尚未关注到有关理论争鸣，更缺乏对“以支定收”具体技术路径的深入研究。

2018年初，党的十九届三中全会通过的《深化党和国家机构改革方案》，提出组建国家医疗保障局，决定将医保筹资交由税务部门征收。业界广泛担忧，将医保筹资职能与待遇支付管理职能分离，可能会对医保基金的财务平衡和制度的可持续产生不利的影响。我国职工医保原有的“以收定支”原则会面临重大理论挑战。在新时期，如何进一步建立稳定可持续的医保筹资及待遇调整机制，亟待深入研究。

三、我国职工医保基金财务平衡策略的政策实践

（一）计划经济时期我国医保基金的财务平衡机制

医保制度的财务平衡机制受制于国民经济发展水平以及全社会的综合治理能力与管理水平。在计划经济时期，公费医疗由财政直接供款，根据受保障者就医需求按人头拨付，预算不足部分由财政解决；劳保医疗由企业根据实际需求在营业外列支，企业预提的劳动保险基金在入不敷出时，还可以从企业的后备基金中动用资金。这实际上是“以支定收”的财务模式。但限于当时的经济社会管理体制、管理能力、经济水平等历史条件，计划经济时期的医疗保障社会化的统筹层次低，待遇保障差别大，实际上是由国家或单位统包统揽并承担最终责任。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始正式在全国建立与市场经济体制相适应的现代社会医疗保险制度。该决定明确提出，“统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。”c国务院：《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，中国政府网：http://www.gov.cn/banshi/2005-08/04/content_20256.htm，2005年8月4日。自此，我国职工医保基金一直宣称采用“以收定支、收支平衡”原则。

（二）转型时期我国城镇职工医保基金财务机制

1.以历史的“支”定当前的“收”

1998年，我国启动原有医疗保障体系向社会医疗保险制度改革转变之时，规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，系根据改革以前年度或前3年职工医疗费用实际支出的总体水平测算的。其中，用人单位缴费率的具体测算方法，是按照当地以前年度或前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。具体计算公式为：

根据公式（1），测算前需收集的历史经验数据主要包括：改革以前年度或前3年度的公费医疗和劳保医疗支出；以前年度或前3年度的工资总额；以前年度或前3年二等乙级以上革命伤残军人的医疗费实际支出数；以前年度或前3年享受公费医疗的离休人员、老红军医疗费实际支出数；以前年度或前3年企业离休人员医疗费支出数。所需数据资料均指定数据来源及统计口径，以确定支出基数。其中，测算支出基数不包括个人负担的医疗费，离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生和企业职工家属半费医疗的医疗费开支；且剔除属于其他保险项目的医疗费支出，如一次性弥补以前年度超支、突击看病等非均衡性支出，企业职工的工伤医疗保险医疗费、生育医疗费等；剔除一次性特殊因素以及不合理的支出，如一次性弥补以前年度超支、突击看病等支出以及非医疗费支出项目，公费医疗和劳保医疗管理机构经费、企业医疗机构的医务人员工资、医疗设备购置费、职工家属半费医疗部分；剔除职工赴外地就医路费及伙食费补助等a姚红主编：《医疗与生育保险》，中国劳动社会保障出版社，2005年，第110-111页。。很显然，该算法是基于历史的“支”，确定当下应然费率，待费率确定之后，再行“以收定支”原则。

2.以相对稳定的“收”应变动的“支”

图1 中国历年城镇企业职工基本医疗保险待遇水平（%）

我国城镇职工医保自1998年以来，在“以收定支”原则指导下，费率维持了近20年基本未变。全国城镇职工基本医疗保险平均费率一直约为9.6%，其中单位费率约为7.4%，个人费率约为2.2%。总体看来，费率一直保持相对稳定。然而，从待遇支出看，20年来，我国城镇职工基本医疗保险的待遇水平经历了先是小幅下降，然后大幅提升，再到小幅稳定增长“波浪式”上升过程（见图1）。待遇保障水平处于相对变动和不断调整状态。特别是2008年前后，为应对国际金融危机，国务院出台一系列减轻企业负担、稳定就业局势的措施。社会保障部门积极响应，出台“五减四缓三补贴”举措，大力配合国家宏观调控。在这一时期，全国各省普遍大幅提高了职工医保待遇。全国城镇职工基本医疗保险次均住院政策范围内的报销比例从“十一五”期初平均值为72%左右，一路上升到“十二五”期末的82%以上，上升约10个百分点。因此可以说，我国职工医保在这一期间总体上讲是坚持“以收定支”的，或者说是以相对稳定的“收”应变动的“支”。

（三）对我国医保基金财务原则的理性反思

我国职工医保基金管理中的“以收定支”原则，系计划经济向市场经济转型过程中，为限制公费医疗和劳保医疗在向现代社会医疗保险制度转轨之时，医疗费用过快增长而设计。“以收定支”的主要特点，首先是强调既定筹资规模，根据既定筹资费率筹集资金，在所能筹集资金范围内确定待遇支付水平。简言之，有多少钱就办多少事。其次，“以收定支”强调费率的稳定性，其最大优点是先行确定费率，明确告知筹资义务，有利于维持筹资的稳定性。第三，“以收定支”不能产生赤字，这是由于赤字没有其他费率机制予以填补。因此，只能是在固定费率条件下，根据既定筹资规模确定支出规模。这也是1998年以来，我国城镇职工医保费率一直基本未变的根本原因。反思我国职工医保基金管理中的“以收定支”原则，存在不利于适应未来制度整合发展的需要，不利于有效控制制度的福利成本，不利于为参保群众提供稳定的待遇预期，欠缺对未来风险的积极响应等固有缺陷。

1.不利于适应未来制度整合发展的需要

从历史文献回顾看，中国职工医保转制之时，基金财务原则宣称坚持“以收定支”，其实质是根据1998年前后转型之时的“公费医疗”及“劳保医疗”的“支出水平”确定的“筹资费率”，以确保制度顺利转轨和平稳过渡。当时制度转轨测算的职工医保的待遇保障水平并没有降低。只不过当时的筹资费率测算，仅限原公费医疗覆盖群体以及企业职工，未包括大学生以及职工家属的半费医疗待遇，更没考虑广大的灵活就业人员以及农村居民。因此，当时的费率水平测算，难以适用于剩余未覆盖群体，如非职业人群和非正规就业人群等。以至于后来这部分群体的医保不得不走上了单独设计、另行建制的道路，成为制约全民医保制度整合和进一步走向制度“大一统”的障碍。

2.不利于有效控制制度的福利成本

按照“以收定支”原则，当医保基金出现结余过多时，理论上既可以降低费率，也可以提高医保待遇保障水平，从而实现医保基金收支平衡。然而在具体实际工作中，当基金结余量大时，决策者往往更容易也更倾向提高待遇而非降费率。当基金告急时，他们首先考虑的是增加筹资来源而非节约开支。这样的机制事实上极易陷入“水多了加面、面多了加水”的福利刚性循环。我国职工医保建制早期，受制度扩面快速增长的影响，基金结余率较高。至2008年底，全国各地职工医保基金累计结余可支付月数超过20个月。但是，在经历待遇水平的几轮大幅提升之后，2009—2014年，我国城镇职工医保基金当期结余率快速从25.6%下降到15.3%，可支付月数也从20.5个月下降到15.4个月以下。职工医保当期收不抵支的统筹地区从2007年的14个省54个统筹地区，迅速增加到2014年25个省的185个统筹地区。基金总赤字额也从2009年的8.9亿元增加到2014年的81.3亿元a人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心：《中国社会保险发展年度报告（2014）》，中国劳动社会保障出版社，2015年，第15页。。

职工医保基金既无财政配资支撑，也无财政兜底支撑。基金赤字迅速增加的后果，要么是提高缴费基数，要么是上调缴费率。即使强调控费，实际效果也很难达成预期。此外，“以收定支”的财务机制，容易导致医保制度福利成本的模糊性和非精确性。20年来，我国职工医保在“以收定支”原则下，一直存在着较高“福利成本”。制度设计的筹资水平，事实上一直远高于现收现付制所需的最低筹资需要，长期以来职工医保个人账户积累起来的大量闲置资金即是明证。

3.不利于为参保群体提供稳定的待遇预期

医保特殊性的核心要义在于提供稳定的待遇保障预期。而反思“以收定支”原则，其核心要义却是先行确定筹资费率，明确筹资责任和义务，优先保持费率的相对稳定，再行确定医保的待遇水平，且这个待遇水平很可能处于不稳定的变动当中。现在社会上大多数人能明晓自己的医保大概要交多少费用，却不知道能报销多少，就在一定程度上与此观点契合。如果说这样的机制设计在制度转轨初期有益且有必要的话，那么在运行数10年之后，显然已不符合制度走向成熟、定型的需要，与医保制度首先要求提供“稳定的安全预期”不符。“稳定的安全预期”首先要求待遇保障水平的相对稳定性。

4.欠缺对未来风险的积极响应

如上所述，在“以收定支”原则之下，医保基金不能产生赤字，因为赤字没有其他费率机制予以填补。多年的实践经验表明，在“以收定支”原则之下，一旦面临基金赤字风险，想要上调费率，会面临诸多障碍。实际工作中的做法，是夯实和提高缴费基数，或者强力严格限制支出。且不论该做法的正当性、合法性，其局限性显而易见，难以适应发展变化了的现实保障需求。

四、构建中国特色新型医保筹资与待遇支付关联调整机制

比较两种财务机制，“以收定支”的缺陷是难以保证“收”的规模及具体标准的科学性与适度性。所谓“考虑对经济发展的影响”“与经济发展水平及各方承受能力相适应”等思路，通常在实践中难以具体操作和准确界定，容易陷入有钱多收，没钱少收，容易收就多收，不容易收就少收的境地。“以支定收”需要科学防止诱导医疗需求，控制医疗支出无限扩张。二者都需科学确定筹资与待遇保障标准。

解决上述问题，需回归医保筹资与待遇支付的内在联系，遵从医保制度内在的运行规律，构建医保筹资及待遇支付之间的内在关联平衡机制。从筹资与待遇支付相互关联的视角来看，筹资与待遇是社会医疗保险制度一个事务的两个方面，二者相互支撑、互为一体、缺一不可。理论上，社会医疗保险的费率是在一定人口结构下，基于不同健康状况、统筹层次、价格水平以及医保政策报销比例等共同作用的结果，是某一具体区域内的客观现实需要，而非基于国际比较的结果。建议在筹资方面，坚持“以支定收”原则编制筹资预算；在待遇支付方面，坚持按“以收定支”原则编制支出预算，破解医保筹资与待遇分离管理难题。

（一）筹资方面：坚持“以支定收”原则编制预算

在筹资方面坚持“以支定收”，需首先明确“支”的依据。根据我国职工医保政策实际，政府承担风险准备金以及制度管理运行成本，不承担基金配资责任。假设医疗保险财务实行年度收支平衡，既无赤字也无盈余，那么，医保筹资的总收入可被分解为住院统筹基金收入和门诊基金收入两个基本模块。与之相应，总支出可分解为住院统筹基金支出和门诊基金支出两个模块。在收入模块中，住院统筹资金收入又可分解为：在职参保总人数×人均缴费基数×缴费费率；住院统筹基金支出又可分解为：参保总人数×住院率×均住院费用×均住院费用报销比例。根据“收入=支出”平衡关系等式，可将“以支定收”的预算编制办法转化为如下数学等式，建立医保筹资费率的动态调整机制。

经过变形为：

表1 公式指标解释

公式（3）的含义为：

住院统筹基金的筹资净费率=参保总人数与在职缴费人员之比×住院率×次均住院医疗费用与人均缴费基数之比×住院医疗费用报销比例

其中：PT/ Pe为参保总人数与在职缴费人数之比，反映的是制度参保人口结构负担系数的变化；β为住院率，反映的是医疗服务使用数量的变化；γ/J为次均住院医疗费用与人均年缴费基数之比，反映的是因政策调控、物价上涨、医疗服务技术进步以及收入水平的提高等因素引起的价格相对于缴费基数水平的变动；Φ表示住院医疗费用报销比例（以政策范围内报销比例表示）。

社会医疗保险住院费率的设定，与参保的人口结构（参保总人数与在职缴费人员之比）、疾病发生率（可用门诊率或住院率衡量）、次均费用、人均缴费基数（W）、报销比例等各要素系统相关。社会医疗保险财务收支的平衡关系，即为上述4要素此消彼长的互动关系a上述公式系在精算平衡的基础上测算的净费率。如果实际费率超过净费率则为超额负担，将导致社会医疗保险制度的福利成本过高；如果实际费率低于净费率则产生赤字，导致社会医疗保险待遇保障不足。因此，社会医疗保险的适度筹资标准必须与既定待遇支付水平和实际需求相吻合，维系最低成本的最大效益。。

譬如应用上述公式，在一定模拟假设条件下，住院率每提升1个百分点，费率则需相应提升0.29%；次均住院费用相对于岗平工资每提升1个百分点，则相对应需带动费率提升0.2%；人口负担系数每增加1个百分点，费率则需相应提升0.14%；次均住院费用报销比例提升1个百分点，则需费率上升0.07%。

公式（3）的4个要素中，根据大数法则，由于一定时期内的人口结构、健康状况以及医疗服务的消费价格具有相对稳定性和客观性，其规律和趋势较易捕捉，因此，只要确定了第4个要素，即住院医疗费用报销比例，就可根据历史经验数据找寻变化规律，测算未来筹资需求，以此明确“支”的依据。具体实际操作中，可以过往3年或5年为一个周期，基于历史经验数据，捕捉各要素指标变化规律，测算相关系数，科学预测未来年度医保基金支出需求，进而编制筹资预算。

（二）支付方面：坚持“以收定支”原则编制预算

所谓支付方面按照“以收定支”原则编制支出预算，其含义为：首先按照“以支定收”原则编制的医保筹资预算一旦确定，在待遇支付方面则需严格按照“以收定支”原则执行支出预算。此时的医保待遇支付部门，没有增加筹资的权力，只有严格执行支出预算的责任。

在上述机制中，实质上是先行确定待遇支付保障水平，而费率则处于相对变化调整中。由于待遇保障水平确定，参保群体更易具有稳定的待遇保障预期。譬如，德国根据人口老龄化和医疗卫生服务增长的需求不断调整社会医疗保险缴费率，以应对社会医疗保险支付压力。由于待遇保障水平相对稳定不变，德国的法定医疗保险支出一直维持在其国内生产总值的一定比例，数10年基本未变，但其医保筹资的平均费率却不断伴随着人口老龄化、经济增长、医疗卫生费用增长而不断调整。20世纪70年代，德国法定医疗保险的平均费率为8%。21世纪，其根据经济发展及医疗卫生支付需求几经上涨或调减费率，这一调整一直呈现“阶梯式”增长态势（见图2）。到2013年，德国社会医疗保险费率已经上涨到15.5%。自2009年起，德国实行硬约束的全国疾病基金（医疗保险基金）总额预算，2009年1月建立的疾病基金实行全国统一缴费率。其联邦政府在考虑费率调整时规定，当疾病基金的收入无法达到支出预算的95%时，就必须调涨费率；当收入预算超过支出预算的100%，且降低0.2%的费率仍旧无法使收入低于预算的95%时，政府必须在当年10月15日前，对保费的收入与支出进行预评估，以作为制定次年费率的依据。因此，在支付方面坚持按“以收定支”原则编制支出预算，也必须先行确定社会医疗保险的待遇报销水平。待遇报销水平一旦确定，医疗保险费用支出规模可在疾病风险概率以及一定的价格基础之上，通过大数据等科技手段进行预测。只有在此基础上，方能建立科学的费率调整机制和动态监测指标。

图2 德国社会医疗保险平均费率的“阶梯式”增长

总之，无论是采取何种财务收支平衡机制，都需先行确定科学适度的医保待遇水平，这是医保基金自我平衡的内在需要。通过构建筹资与待遇支付关联机制，在筹资方面，按照“以支定收”原则编制筹资预算；在待遇支付方面，按照“以收定支”原则编制基金支出预算。二者具备共同的联系纽带和联结基础，即都需先行确定医保的待遇水平。正是如此，才科学地遵从了医保制度的本质规律，更好地在为参保群体提供稳定待遇保障预期的同时，兼顾医保基金内在自求平衡的财务策略，更好地维持医保基金财务的可持续性和医保制度的完整性，有效弥补我国现有医保基金“以收定支”财务平衡原则的缺陷，进而适应国家医保机构改革后，医保筹资与待遇支付分割管理的需要。