关节镜下两种缝合方案在冈上肌腱损伤患者中的应用效果对比

江杨青，姜滔，王靖鹏

（1.浙江省温岭市中医院 骨科，浙江 温岭 317500；2.浙江省新华医院 骨科，浙江 杭州 310005）

冈上肌腱损伤是临床常见的肩关节退行性病变，主要因撞击机制联合退变及外伤性机制所致，具有较高的致残性[1]。发病人群以60岁以上老年人和上肢运动为主的运动员多见，且随着年龄的增长发病率越来越高[2]。临床中对于冈上肌腱损伤患者的治疗由切开重建发展为关节镜下辅助小切口切开重建，至今发展为全关节镜下重建[3]。随着临床技术和手术器械的不断改进，出现了多种关节镜下缝合技术，包括单排简单缝合、单排改良Mason-Allen缝合和双排缝合等，各有优缺点[4]。为了更好地提高冈上肌腱损伤患者的临床疗效，本研究结合单排改良Mason-Allen缝合技术和缝合桥技术改进了一种改良缝合技术，并进行了对比研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月－2018年4月浙江省温岭市中医院收治的136例冈上肌腱损伤患者为研究对象，将患者依据1∶1比例随机分为对照组（n=68）和观察组（n=68）。观察组中，男40例，女28例，年龄18～75岁，平均（44.19±5.22）岁，29例左肩，39例右肩，57例优势肩，11例非优势肩。对照组中，男42例，女26例，年龄19～77岁，平均（45.02±5.51）岁，25例左肩，43例右肩，55例优势肩，13例非优势肩。两组患者的一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性，本研究经过医院伦理委员会的批准。

纳入标准：①经临床诊断为冈上肌腱损伤患者；②年龄≥18周岁的患者；③符合关节镜下修复手术指征的患者；④撕裂范围不超过3.0 cm的患者；⑤自愿签署知情同意书的患者。

排除标准：①骨质疏松、关节结核、骨关节炎和类风湿性关节炎患者；②冈上肌肌腹脂肪化和萎缩程度50%以上的患者；③凝血功能障碍患者；④癫痫、帕金森病、中风后遗症等无法配合术后康复治疗的患者；⑤认知功能障碍或严重精神疾病患者。

1.2 方法

患者经全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉后取健侧卧位。常规铺设消毒铺巾，建立后侧通道进入盂肱关节腔，经关节镜监视建立前上方通道，对关节腔内病变进行常规探查和处理。将关节镜转换到肩峰下侧，于肩峰外侧2.0 cm处锁骨后缘延长线建立外侧通道，经通道使用刨削刀和射频消融刀头对肩峰下滑囊病变进行处理，依据患者情况行肩峰成形术，明确患者损伤类型、位置、范围，清理肩袖组织和大结节骨床。组织抓钳牵拉肩袖残端，使其复位。

1.2.1 对照组 采用关节镜下单排改良Mason-Allen缝合技术修复。在患者肩峰外侧2.0 cm处锁骨后缘延长线上建立一个外侧通道，肩关节置于中立位，使用组织抓钳对肌腱残端行牵拉复位，适当张力下将其所能到达的最外侧位置标记下来，然后于该位置置入2线铆钉。将1根缝线的两端在自肌腱关节腔侧前后两个位置穿入，由肩峰侧穿出，行水平褥式缝合。然后在内外方向上与水平褥式缝合垂直的方向行简单缝合，将另1根缝线的一段由关节腔侧穿入，由肩峰侧穿出。将两根缝线收紧并打结，完成缝合。缝合后对肩袖的关节腔侧和肩峰侧再次探查，确保肩袖修复完整和缝合稳定，彻底冲洗后放置负压引流，缝合包扎，完成手术。见图1。

1.2.2 观察组 经外侧通道在相邻关节软骨边缘放置1枚2线铆钉，经缝合器辅助在距离肩袖肌腱残端内侧约1.0 cm部位将缝线两头在肩袖肌腱关节腔侧穿入，由肩袖肌腱肩峰侧穿出，行水平褥式缝合，跨度1.0～1.5 cm，缝线打结后保留线头。然后在第一个水平褥式缝合内侧5 mm处做另一个水平褥式缝合，两个褥式缝合重叠区域为0.5 cm。冈上肌足印区外侧1.0 cm部位预钻孔。内排缝线打结后分别在前、后线结中取一根线头，两根线头由外排固定铆钉固定，平行于肌腱止点足印区外缘位置再次预钻孔，固定缝线结剩余线头，完成手术。见图2。

1.3 观察指标

图1 关节镜下单排改良Mason-Allen缝合技术Fig.1 Arthroscopic single-row modified Mason-Allen suture technique

图2 关节镜下改良缝合桥技术Fig.2 Arthroscopic modified suture bridge technology

比较两组患者肩关节活动度、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、美国肩肘外科协会评分（American Shoulder Elbow Surgeons，ASES）和 Constant评分。①肩关节活动度：记录并比较两组患者关节内旋、外旋、前屈和外展度；②VAS评分：测量并比较两组患者静息和活动时VAS评分。在一张白纸上画一长为10.0 cm线段，均分为10等份，左端为0，表示无痛，右端为10，表示最痛，使患者依据自身感受选出疼痛分数；③ASES评分：量表包括生活功能和疼痛，总分100分，分数越高表示肩关节功能越好；④Constant评分：量表包括肩关节活动度（40分）、肌力（25分）、功能活动（20分）和疼痛（15分），总分100分，分数越高表示肩关节功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肩关节活动度比较

治疗前两组患者肩关节内旋、外旋、前屈和外展情况比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后两组患者的肩关节内旋、外旋、前屈和外展情况较治疗前均明显改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组VAS评分比较

治疗前两组患者的静息VAS和活动VAS评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后两组患者的静息VAS和活动VAS评分较治疗前均明显改善，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组ASES评分和Constant评分比较

治疗前两组患者的ASES评分和Constant评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后两组患者的ASES评分和Constant评分较治疗前均明显改善，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组肩关节活动度比较 [（°），±s]Table 1 Comparison of shoulder motion between the two groups [（°），±s]

表1 两组肩关节活动度比较 [（°），±s]Table 1 Comparison of shoulder motion between the two groups [（°），±s]

内旋 外旋 前屈 外展治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n =68） 37.82±5.72 60.47±7.71 36.80±6.33 67.51±7.92 56.30±5.33 156.40±7.31 44.61±7.68 149.50±6.57对照组（n =68） 37.72±6.20 48.89±7.04 37.33±6.31 51.22±7.04 55.49±4.79 101.37±6.42 45.28±6.54 89.76±7.73 t值 1.86 2.51 1.94 2.57 1.93 1.99 1.63 2.38 P值 0.071 0.019 0.055 0.011 0.061 0.047 0.100 0.032组别

表2 两组VAS评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score between the two groups （score，±s）

表2 两组VAS评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score between the two groups （score，±s）

活动治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n =68） 5.51±2.13 0.89±0.60 7.95±1.89 1.90±1.36对照组（n =68） 5.52±2.73 2.75±1.81 8.07±1.92 4.97±1.44 t值 1.84 2.48 1.71 2.79 P值 0.074 0.026 0.085 0.007静息组别

表3 两组ASES评分和Constant评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of ASES score and Constant score between the two groups （score，±s）

表3 两组ASES评分和Constant评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of ASES score and Constant score between the two groups （score，±s）

ASES评分 Constant评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n =68） 40.11±2.97 89.92±5.03 55.72±2.88 87.45±3.44对照组（n =68） 41.27±3.08 70.07±3.46 56.01±3.12 73.04±3.25 t值 1.67 2.43 1.93 2.14 P值 0.091 0.029 0.059 0.040组别

2.4 患者术前术后影像

一位患者采用关节镜下单排改良Mason-Allen缝合技术修复，患者术前可见明显冈上肌腱损伤，术后可见冈上肌腱损伤部位缝合，效果较好，见图3。一位患者采用关节镜下改良缝合桥技术修复，患者术前可见明显冈上肌腱损伤，术后可见冈上肌腱损伤部位缝合，效果较佳，见图4，患者术前关节外展最大角度为50°，术后关节外展最大角度为160°，见图5。

图3 关节镜下单排改良Mason-Allen缝合技术修复Fig.3 Single-row modified Mason-Allen suture technique under arthroscopy

图4 关节镜下改良缝合桥技术修复Fig.4 Repairing the improved suture bridge technique under arthroscopy

图5 关节镜下改良缝合桥技术修复前后患者关节角度情况Fig.5 Joint angle of the patient before and after arthroscopic modified suture bridge technique

3 讨论

随着越来越多的人参与到体育锻炼中，冈上肌腱损伤的发生率近年来正逐年升高。患者主要表现出患侧肩部疼痛，夜间疼痛剧烈，对患者的日常生活质量和睡眠质量产生严重影响[5]。若患者得不到及时有效的治疗，可能会危及生命安全。临床中对于冈上肌腱损伤患者的治疗主要是尽可能复位回缩的肌腱残端，提供足够的稳定性，促进腱骨愈合[6]。此前临床中所使用的单排Mason-Allen缝合技术因具有较好的缝线抓持力而被广泛使用。随着关节镜手术的不断推广，却因其在关节镜下操作难度较大而受到限制[7]。本研究中联合垂直简单缝合和水平褥式缝合的特殊缝合方式，既保证了术中较好的机械稳定性和初始张力，还尽可能地紧缩腱骨连接处缝隙[8]。本研究对单排改良Mason-Allen缝合技术和改良缝合桥技术在冈上肌腱损伤患者中的应用效果进行了比较，并取得了较好的临床疗效。

已有研究[9]对肩袖修复术后临床疗效的影响因素进行分析后提出，无论肌腱是何种愈合程度，通过缝合固定肌腱和肩峰下减压成形术后，所有患者均能获得较好的临床疗效。本研究对观察组患者采用改良缝合桥技术修复损伤，保守估计不会影响术后临床疗效。本研究结果显示，治疗后两组患者的肩关节内旋、外旋、前屈和外展情况、静息VAS、活动VAS评分、ASES评分和Constant评分较治疗前均明显改善，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示：给予冈上肌腱损伤患者改良缝合桥技术修复具有较好的临床疗效，能够缓解患者疼痛，改善肩关节功能。肌腱组织的质量、肌腱残端是否以最大接触面固定于大结节或无张力、肌腱组织的松解程度、大结节的骨质密度和局部血运对于腱骨是否能够加快愈合以及避免再撕裂具有重要意义。虽然对照组患者采用的单排改良Mason-Allen缝合技术能够较好地缩小腱骨连接部位的缝隙，但这种手术对于肩袖止点足印区撕裂范围较大的患者来说，修复后肩袖止点局部应力较大，再撕裂发生率较高。而改良缝合桥技术能提供较好的腱骨接触应力和接触面积，为腱骨愈合提供了较好的条件，再撕裂发生率较低，且腱骨恢复较快，进而缓解了患者的疼痛。患者疼痛感明显缓解后，其对术后康复训练的依从性升高，早期适度的康复训练促进了患者肩关节功能和活动度的恢复[10-11]。且本研究中观察组患者所用改良缝合桥技术在内排置入1枚带线铆钉即可，结合特异性设计的内排缝合构型，该术同时具备缝合桥技术和Mason-Allen缝合技术的优点，能够更好地恢复肌腱完整性[12]。但在临床实践中也发现，实施改良缝合桥修复时内排铆钉置于关节面边缘稍外侧，外排铆钉置于大结节顶点下方1.0 cm部位，此时需要将铆钉拧至皮质骨层面以下才能避免铆钉松动。且两处水平褥式缝合应保持3～5 mm的内外侧间距，前后方向保持0.5 cm重叠，以发挥缝合构型的优势[13]。

综上所述，冈上肌腱损伤患者经单排改良Mason-Allen缝合技术修复及改良缝合桥技术修复均能够有效缓解疼痛，改善肩关节活动度和功能，且改良缝合桥技术修复效果更佳。临床中可对改良缝合桥技术修复冈上肌腱损伤进行进一步的推广和使用。