经皮椎间孔镜联合经皮网袋成形技术治疗伴有神经根压迫症状的脊柱转移瘤

刘国萍，曹奇，陈小明

（南华大学附属第二医院 脊柱外科，湖南 衡阳 421001）

脊柱是骨转移瘤的好发部位，约占恶性肿瘤患者的5.00%～10.00%[1]。脊柱转移瘤常常表现为病变部位疼痛及活动受限，部分患者进一步进展至侵犯椎管，可导致髓性或根性症状。目前的治疗方法主要是放疗、化疗及手术治疗，其中放疗常常作为绝大多数脊柱转移瘤患者的首选。由于此类患者生存期短，采取传统的外科手术治疗大多数患者及家属都难以接受。近年来，随着脊柱微创技术的发展与成熟，经皮椎间孔镜技术及经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）逐渐被应用于治疗脊柱转移瘤，但经皮椎间孔镜联合经皮网袋成形技术（percutaneous mesh-container-plasty，PMCP）治疗脊柱转移瘤患者的相关报道甚少。本文回顾性分析本科2012年9月－2016年12月应用经皮椎间孔镜联合PMCP治疗的19例腰椎单节段伴有神经根压迫症状的脊柱转移瘤患者，术后疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科2012年9月－2016年12月共19例腰椎单节段伴有神经根压迫症状的脊柱转移瘤患者。其中，男10例，女9例，年龄45～78岁，平均（58.25±6.35）岁。原发病灶：乳腺癌4例，肝癌3例，肺癌6例，肠癌3例，前列腺癌3例。压迫节段：L23例，L34例，L46例，L56例。

入选标准：①均为腰椎单一节段椎体骨质破坏，腰背部伴单侧下肢剧烈疼痛；②受累神经根部位与病椎一致；③影像学检查提示病变部位神经根有明显的肿瘤占位和侵蚀；④经保守治疗效果不佳，严重影响日常生活质量。

排除标准：①不符合以上描述的纳入标准；②患者多节段脊柱转移瘤；③脊髓受损或多节段神经根受损症状；④存在严重的系统疾病或器官功能障碍而导致无法耐受手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前完善腰椎X线检查，CT可见右侧L5椎体及附件骨质破坏，病变部位累及右侧L5神经根，进行核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫+增强检查，术前明确靶点位置，制定好手术入路及相应穿刺点、穿刺方向，且均在术前行瘤体供应动脉栓塞术。术前检查情况见图1。

1.2.2 术中情况 患者俯卧位于骨科专用手术床，双上肢置于头侧，保持腰椎稍后凸，在C臂X线透视辅助及局麻下，使用穿刺针经皮肤穿刺点至靶点位置，逐级扩张后，置入工作鞘管（图2）。再接镜下系统，予以摘除瘤体组织并行神经根松解术且摘除病灶（图3），术后送病检，镜下可见L5间质内腺体，结合临床考虑结肠癌转移（图4）。探查可见神经根松解，射频电凝止血后拔除外套管，缝合包扎创口；然后接着行PMCP，穿刺点选择瘤体侵犯严重侧，C臂透视标记进针点后，沿进针点逐步插入穿刺针，透视见正位位于椎弓根内侧缘，侧位稍超过椎体后缘处，置入扩张矫形器，逐步扩张周围骨组织，再植入骨填充网袋，然后注入骨水泥，当网袋完全膨胀且出现少量骨水泥从网袋孔眼渗出进入骨小梁间隙弥散效果满意后（图5），退出穿刺点，局部压迫3～5 min后敷料包扎固定。

图1 术前相关检查Fig.1 Preoperative related examinations

图2 术中穿刺鞘管透视Fig.2 Intraoperative puncture sheath tube perspective

图3 内镜下取出肿瘤组织Fig.3 Removal of tumor tissue under endoscopy

图4 术后病理学检查 （HE×400）Fig.4 Imaging of histological examination after surgery（HE×400）

图5 PMCP椎体骨水泥填充情况Fig.5 The bone cement filling in vertebral by PMCP

1.3 术后处理及疗效评价

术后常规予以消肿、止痛和营养神经等对症处理，术后1天佩戴腰围下地少量活动，1周后开始行肢体功能锻炼。术后门诊及电话随访3～24个月，平均10.78个月。记录术前、术后第3天及术后3个月视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），评估手术前后腰腿痛缓解情况。MacNab标准评定疗效优良率。统计手术时间、术中出血量及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，术前、术后VAS评分进行配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例手术时间（105.52±14.25）min、术中出血量（35.58±6.76）ml、住院时间（8.25±2.14）d。术前VAS评分（8.45±1.35）分，术后第3天VAS评分（3.18±1.96）分，术后 3个月 VAS评分（1.67±1.05）分，术后第3天VAS评分较术前明显降低（t=-10.94，P=0.000），术后3个月VAS评分较术前明显降低（t=-7.39，P=0.000）。术后第3个月按照改良MacNab标准评定：优7例、良9例、可1例、差2例，MacNab标准优良率为84.21%。本组病例中有1例在术后2个月出现症状复发，且疼痛程度较术前加重，予以姑息性止痛对症处理，后因肿瘤侵犯全身导致多器官功能衰竭而死亡；有1例术后出现感觉异常，术后经脱水、营养神经等对症处理后逐渐好转。有1例因病灶侵犯神经根严重，大量坏死骨组织侵犯神经根管，导致神经根管狭窄，术后症状改善不明显；1例出现骨水泥向椎旁及椎管内渗漏，但椎管内渗漏量较少，术后无明显相应神经症状，未作特殊处理。

3 讨论

随着人们生活品质地不断提高，放疗、化疗治疗脊柱转移瘤存在疗程长、副作用大和疗效不确切等不足；而外科开放手术，如椎管扩大减压术、植骨融合内固定术等手术方式治疗脊柱转移瘤，虽然病灶清除较为彻底，但其破坏后方肌肉、韧带及椎板等结构，具有创伤大、手术时间长、出血量大、手术风险高和术后恢复慢等缺点；PKP应用于脊柱转移瘤取得较好疗效，国内外均有报道。然而由于脊柱转移瘤患者往往骨质破坏严重，应用PKP渗漏率相对较高。PMCP是以PKP相关技术的优点为基础发展而来的一种新兴的微创技术[2]。PMCP的特点是在水泥注入过程中，让网袋逐渐膨胀，其产生的压力可使椎体高度逐渐恢复，而且大大降低了渗漏的风险。此外，少量骨水泥通过网眼渗入到周围骨小梁间隙形成微观绞锁，还可达到固化椎体的目的[3]。椎间孔镜技术最初应用于治疗腰椎间盘突出症，HOOGLAND等[4]首先报道经皮椎间孔镜具有创伤小、出血少、医源性神经损伤率低及对脊柱稳定影响小等优点。近年来大量临床研究证实经皮椎间孔镜手术与传统开放手术对比具有创伤小、出血少、并发症少、住院时间短和恢复快等优势[5-7]。经皮椎间孔镜已经成为脊柱外科大夫青睐的减压工具，对于此类伴有神经根压迫症状的转移性肿瘤患者，经皮椎间孔镜仍然是一种比较好、且容易接受的手术方式。

对于腰椎单椎体骨质破坏且累及周围神经根的转移瘤患者，单纯应用椎体成形技术无法取得较为满意的手术疗效。笔者认为，应用椎间孔镜联合PMCP技术是个非常不错的组合式微创治疗方案。本研究显示，经皮椎间孔镜联合PMCP技术是治疗腰椎单节段脊柱转移瘤的一项安全有效的技术，可有效地缓解因瘤体压迫刺激及椎体骨质破坏所导致的腰腿痛症状。笔者总结其有以下几大优点：①脊柱转移瘤患者生存期均不长且大部分体质较弱，使用该项组合微创技术治疗安全有效，且容易被患者及家属所接受；②创伤小、出血少、手术时间短，解除神经根压迫症状明显；③对椎体稳定有明显优势，能减轻腰背部疼痛，而且骨水泥渗漏率低；④在局麻下进行，术中操作损伤神经及围手术期风险均大大降低；⑤术后伤口感染及因长时间卧床导致的血栓、感染等并发症发生率降低；⑥该技术摘除瘤体的同时，破坏脊柱正常骨性及软组织结构少，避免脊柱结构进一步破坏，而且还减轻了内固定手术给患者带来的痛苦。

尽管经皮椎间孔镜联合PMCP技术在脊柱转移瘤中的应用存在许多优点，但其普及仍面临巨大的挑战。其局限性主要有以下3个方面：适应证局限、学习曲线陡峭和X线危害[8]。董健文和刘丰平等[9-10]总结认为，脊柱内镜手术需要60～80例手术操作才开始达到平台期，其中穿刺及镜下操作技术的掌握是关键。对于脊柱转移瘤患者，为减少术中出血、防止影响镜下操作视野，笔者认为，术前常规行瘤体血供栓塞术非常必要。此外，术中还需要术者精准的穿刺技术和娴熟的镜下操作技巧，如操作不当损伤血管导致出血，亦会影响术野，甚至导致手术中止。另外，术者在穿刺及镜下操作中必须关注患者病情变化，若出现下肢剧烈疼痛，必须停止并及时进行调整，以免损伤硬膜囊及神经根。李长青等[11]通过总结大量经皮椎间孔镜手术经验后认为，其主要并发症有病变组织残留、椎间隙感染、硬膜囊撕裂、神经根损伤、术后复发及术后感觉异常等。术后并发症往往是评估患者术后疗效及满意度的重要指标。本组1例术后下肢疼痛无改善，予以营养神经和消肿止痛等治疗后仍感觉行走时疼痛严重，后转肿瘤科行放疗，疗效依然欠佳。笔者认为，该类患者因为瘤体侵犯神经根严重，且大量坏死骨组织与神经根粘连厉害，导致神经根减压不彻底。HIRANO等[12]认为减压不彻底常由于突出病变组织清除不彻底及侧隐窝处理的忽略或处理不到位所致，其再手术率可达到2.40%～8.50%。神经根损伤是经皮椎间孔镜技术最常见的并发症，发生率可达2.80%～17.00%[13]。本组1例术后出现感觉异常，经脱水及营养神经等对症处理后逐渐好转。笔者认为，可能是术中镜下操作及高频电凝对神经根干扰太大所致。XIN等[14]通过研究认为，术后感觉异常与术中鞘管挤压或神经根牵拉有关，高频电凝的热损伤及髓核组织摘除不彻底也与其密切相关。此外，ZHANG等[15]研究认为，椎间盘内存在的毒性代谢产物和术中热凝时的副产物也可能会刺激神经根引起损伤。本组有1例术后2个月出现复发，且疼痛程度较术前加重，予以姑息性止痛对症处理，疗效欠佳，后短期内因肿瘤侵犯全身导致多器官功能衰竭而死亡。笔者认为，脊柱转移瘤侵犯神经根患者行经皮椎间孔镜技术较普通椎间盘突出患者短期内更易复发，其复发率及复发周期与原发肿瘤性质及术中瘤体摘除程度密切相关。本组患者有1例出现骨水泥向椎旁及椎管内轻微渗漏，并未导致相应并发症。笔者认为，该例渗漏的主要原因在于推注时机、推注速度及推注骨水泥量把握不准所致。骨填充网袋虽可有效减少骨水泥渗漏率，但是不能杜绝渗漏，尤其是应用于脊柱转移患者。因此，笔者认为，应注意以下几点：①选择骨水泥拉丝期开始注入，过稀过稠均影响注射效果；②缓慢均匀推注骨水泥，术中透视监视骨水泥弥散方向及程度；③严格把握推注骨水泥量，当C臂透视显示有渗漏迹象时，及时停止推注，推注骨水泥量并不与疼痛缓解程度成正比。此外，手术过程中还应时刻保持各接口对接稳靠，不随意松动，防止网袋提前脱落，影响骨水泥推注效果。

随着微创手术器械、辅助技术的不断发展及临床经验与技巧地进一步积累，经皮椎间孔镜联合PMCP技术将得到更进一步的推广与应用。由于其治疗腰椎单节段伴有神经根症状的脊柱转移瘤对术者穿刺及镜下操作技巧要求甚高且术前需行介入栓塞术等特点，该技术可能学习曲线相对会更长。

综上所述，经皮椎间孔镜联合PMCP技术治疗腰椎单节段伴有神经根症状的脊柱转移瘤相对安全，疗效显著，可作为临床治疗的一种较好的选择方式。由于本组病例样本量小、随访时间不长，远期临床疗效还有待进一步证实。