商业健康保险发展对策研究

周阳

【摘要】在国家公布的新医改方案中，不仅仅是对于医疗体制改革作为了新的要求与规范，同时也是将商业健康保险作为我国医疗保障体系中的重要组成部分。将商业健康保险作为对医疗保险的重要补充，研究其长远发展对社会稳定有着重要的作用。

【关键词】医疗保险 商业健康保险 发展

商业健康保险作为保险行业中一项重要的组成，也正在得到越来越多民众的认可。我国的医疗保险发展相较于国外较为缓慢，看病贵已经是我国极为普遍的民生问题，而现行的医疗保险上，不管是小病还是重大疾病所能发挥的作用都有限，普通民众在遭遇重大疾病的时候，往往会对其家庭产生极大的打击，即使是小康家庭在面对重大疾病的时候，也面临着巨大的经济压力。而商业健康保险作为一种专门针对于健康状况的保险品种，能够补充医疗保险所难以保障的部分，抵御民众在健康问题上可能会遭受的风险，发挥其重要的作用。

一、商业健康保险的概念

商业健康保险，在美国其定义被认为是能够从经济上对被保险人提供一定程度上的医疗服务与医疗费用，同时商业健康保险能够对被保险人在疾病期间或因意外事故期间所造成的收入损失做出补偿，帮助被保险人渡过工作能力丧失期间。而在德国，则是将商业健康保险定义为被保险人在遭遇疾病或意外事故中所造成的经济损失所作出的保險补偿。一般来说，德国将商业健康保险分为了三个方面，一是医疗费用保险，二是住院津贴保险，三是收入损失保险。

在过去，我国对于商业健康保险并没有作出严格的定义上的区分，参照于德国与美国对于商业健康保险的定义与管理，可以认为我国的商业健康保险是建立在以被保险人为保险标的，当被保险人遭遇疾病与重大安全事故中所受到的伤害中所遭受的经济损失进行保险补偿的一种保险。而商业健康保险并不是一个单一的保险品种，根据我国保监会对于商业健康保险的定义，商业健康保险应包含四个方面，一是疾病保险，二是医疗保险，三是失能收入保险，四是护理保险。

疾病保险是建立在当被保险人在保险合同规定时间内，遭遇保险合同中规定的相关疾病的时候，保险人按照保险合同中约定的相关责任，对被保险人进行补偿的保险品种。医疗保险是建立在当被保险人遭遇疾病需要治疗时候，保险人按照保险合同上的约定，对被保险人提供一定额的医疗费用补偿。

失能收入保险，是当被保险人因为遭受疾病或意外事故时候，收入受到损失，保险人根据保险合同中的相关约定，对被保险人提供一定额的经济补偿。

护理保险是当被保险人因为约定的疾病或意外事故遭受到丧失生活自理能力，需要他人代为护理照顾的时候，保险人对被保险人进行护理费用补偿的保险。

疾病保险、医疗保险、失能收入保险与护理保险从各个方面对商业健康保险中的被保险人提供了经济补偿，共同构成了我国的商业健康保险赔付体系。

二、我国商业健康保险发展中存在的问题

（一）商业健康保险产品同质化严重

我国保险公司众多，具有商业健康保险功能的保险产品更是数不胜数，其中以医疗保险类别与疾病保险类别最为常见，这些商业健康保险产品的名目众多，根据不同的客户要求，有着不同的保障范围，在白费上也有不小的差别，对于同一家保险公司的商业健康保险产品而言，因为同一公司内，为了追求利益的最大化，对于保险产品的类别不会可以追求保险产品多，而是追求更好的利润，所以较小几率会出现保险产品保障范围过多重叠的保险产品。但如果以整一个保险行业，特别是以商业健康保险品种来看，行业内的商业健康保险产品同质化现象已经非常严重。

（二）保险公司的专业化经营欠缺

保险公司推出的商业健康保险产品不少，但是实际上却仍然存在着专业化经营欠缺的问题。大部分的保险公司是以寿险为主要的保险产品，而商业健康保险作为一种和疾病、医疗紧密联系的险种，在风险控制、风险评估、治疗费用评估上都有需要一定的专业性才能够保障作出正确的保险理赔。其次，目前的保险公司在商业健康保险的人才搭建上也相对缺乏专业人才，商业健康保险在核保中需要根据被保险人的病情来做出准确的核保，但是目前从事商业健康保险的从业人员中并没有太多具有医学背景的人才，特别是销售队伍，保险行业一直以来都较为依赖保险代理人，但保险代理人管理混乱，入职门槛低已经是困扰保险行业发展的重要难题，大部分的保险代理人没有专业的核保能力，只为业绩推广产品，更有甚者对于不适用的客户推荐高保费保险产品，造成了客户的投诉等现象时有发生，如此依赖保险代理人也对商业健康保险的发展非常不利。

（三）医疗费用控制较难

商业健康保险作为对医疗保险的补充，有着补偿被保险人在医疗费用的作用，作为独立的第三方，保险公司在对被保险人进行赔付的时候，却往往存在着医疗费用没有得到合理使用的情况。由于有商业健康保险的保障，被保险人在治疗的时候往往并没有意识去控制医疗成本，甚至于还会有意识地要求医生开具原本并不需要在治疗中使用的药物与治疗项目，保险公司在商业健康保险的赔付上根据被保险人提供的相关票据进行兑付，保险公司难以对治疗过程中的合理治疗进行监督，对于医院与医生而言也没有相关的义务对保险公司负责，致使商业健康保险赔付费用产生了不要的支出，保险公司遭受不必要的损失。

三、完善我国商业健康保险发展的相关建议

（一）积极丰富商业健康保险产品

目前，商业健康保险存在保险产品同质化严重的问题，这不仅仅会造成民众对于商业健康保险的认知错误，让民众认为商业健康保险多是华而不实，想要找到真正适合民众需求的商业健康保险产品非常困难的认知。作为保险公司，应当首先要规范化自身在商业健康保险产品上的研究开发，不能够以市场上已有的商业健康保险产品为模范对象，避免某一家保险公司推出新的商业健康保险产品便进行模仿，而是应当根据目标客户人群的不同，根据其需求进行开发研究，在产品的多样性上下工夫。

例如，根据目前社会人口老龄化问题，开发针对于老年人长期护理的商业健康保险，提供长期护理的保险产品。当前全国范围内都仍然属于较少保险公司接触的領域，相关保险产品较少，保险公司应带抓住机遇，积极开发此类新产品，满足老年人的保险需求。

另外，对于一些具有特殊需求的人群，保险公司应当根据不同人群的需求，开发具有包含特殊项目的保险产品，真正发挥商业健康保险在补充医疗保险上的作用。例如眼科用药、牙科用药上在医疗保险中不能够进行报销的，而保险公司则能够针对目前保险范围缺少的当下，为客户提供具有特色，涵盖特殊项目的上商业健康保险产品。

同时，保险公司还应该积极开发团队健康保险产品，允许通过医保账户进行购买商业健康保险产品，因此保险公司应该积极与企业单位合作，推出团队健康保障的保险产品，扩大商业健康保险的市场。

（二）强化保险公司的专业化经营

商业健康保险是一种对疾病、治疗与事故进行赔付的险种，目前保险公司在商业健康保险的经营中，缺乏专业化经营的理念，致使保险公司在商业健康保险的赔付上遇到不必要的赔付时有发生，因此保险公司在完善商业保险的发展中应当要提高自身的专业化经营的管理水平。

首先是要明确定位商业健康保险的经营理念，商业健康保险作为事关医疗疾病等的险种，在经营上不能够与寿险、产险等险种使用同一套的经营理念，保险公司应当要以医疗保险的重要补充为经营理念进行对商业健康保险的管理。在产品研发上要根据市场进行细分，针对不同人群推出更有针对性的专业化商业健康保险产品，发挥商业健康保险补充医疗保险的重要作用。其次是在专业人才的培养上，应当加强引进具有医学背景与保险产业背景的人才，提升人员对于医疗保险上的相关技术水平，建构专业的承保、核保队伍，保障商业健康保险的顺利开展。在核保和赔付上，保险公司应当要摈弃已经不再适用于现有商业健康保险发展要求的风险控制手段，提升精算部门的技术，建立数据分析手段，对风险进行监控，防止骗保事件发生。

（三）加强对于商业健康保险的推广

想要真正发挥商业健康保险在补充医疗保险短板、完善医疗保障体系上所发挥的作用，就应当要积极地推广商业健康保险。这不仅仅需要保险公司进行推广，政府也应当正确地认识到商业健康保险所发挥的重要作用，通过政府立法明确肯定商业健康保险的边界，引导民众正确地认知商业健康保险。同时，政府要发挥好监督作用，帮助完善保险公司在商业健康保险上的健康发展。

参考文献：

[1]冯红英.我国商业健康保险发展现状及问题研究[J].内蒙古科技与经济，2015，（20）.

[2]陈萱.商业健康保险的发展现状、制约因素与政策建议[J].甘肃金融，2016，（1）.