醒脑开窍针刺法联合阿替普酶静脉溶栓对急性脑梗死患者神经功能缺损程度的影响*

张 琦 陶 红 陈 佳 佟明铭

（河北省秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000）

随着我国社会的发展，每年约有240万新发卒中患者，其中缺血性卒中占所有卒中约80%以上，卒中负担逐渐加重，已成为患者致死和致残的主要原因，因此关注脑卒中患者势在必行。急性脑梗死主要是由于动脉粥样硬化、小血管病变、血流动力学变化等造成供应某一大脑区域的动脉阻塞，局部脑组织血液供应障碍，导致相应神经功能缺损的一类疾病。由于其发病急、致残率高，死亡率高，成为危害人类健康的重大疾病之一，因此处理上强调早期诊断、早期治疗。急性脑梗死的病理生理进程是一个动态的复杂过程，受诸多因素的影响，但其始动因素是由于血管堵塞，因此治疗急性脑梗死的关键在于尽快开通堵塞血管，尽快恢复正常血液供应，使缺血半暗带的细胞活性得以挽救，明显减轻患者神经功能缺损程度［1］。其中静脉溶栓是急性脑梗死恢复血流的有效方法之一。其他血管内治疗均是在溶栓的标准治疗基础之上，或者是存在溶栓禁忌的情况下采取的进一步治疗方案，并且风险较大。我国目前使用的主要溶栓药物为阿替普酶。溶栓后联合早期针刺更有助于改善患者预后，我科室潜心研究中西医结合的治疗办法，课题组依据纳排标准，选取本院收治的2014年3月至2016年12月进行溶栓的90例急性脑梗死患者作为研究对象，观察阿替普酶联合早期醒脑开窍针刺法治疗急性脑梗死对远期神经功能缺损恢复的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：1）符合急性脑梗死的诊断标准［2］，发病在 4.5 h 以内，且经 CT 除外颅内出血；2）NIHSS评分4～16分；3）获得医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：1）严重肝肾功能不全者；2）颅内肿瘤、动静脉畸形者；3）蛛网膜下腔出血、恶性肿瘤、血液疾病者。

1.2 临床资料 本研究选取本院2014年3月至2016年12月收治的符合纳入标准的90例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组各45例。对照组女性19例，男性26例；年龄44～74岁，平均（57.10±7.29）岁；其中脑干梗死13例，基底节梗死20例，一侧额颞叶梗死12例。治疗组女性18例，男性27例；年龄 46～74 岁，平均（56.29±7.20）岁；其中脑干梗死15例，基底节梗死14例，一侧额颞叶梗死16例。两组患者基本情况均衡，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 符合纳入标准患者均按照2014版《中国急性缺血性脑血管病诊治指南》［3］给予阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂）溶栓治疗，阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司提供）按照0.9 mg/kg体质量给药，方法：10%在1 min内静推完毕，90%在余后1 h内静点完毕，维持收缩压在160 mmHg左右，溶栓后24 h复查CT，没有出血加用阿司匹林，根据分层随机原则随机分成两组。对照组单纯溶栓治疗。其余常规控制血糖、降脂、神经保护及改善侧支循环等综合治疗。观察组加用针刺治疗，穴位常选择：内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽、水沟、百会部位，根据有无吞咽障碍加风池、翳风、完骨；足内翻加丘墟透照海；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血，疗程为2周。操作方法：先直刺双侧内关0.5～1寸，施以捻转提插结合泻法1 min；继刺人中，朝鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，以患者眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，以患侧下肢抽动3次为度。极泉，原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度；尺泽屈肘直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度；委中，患者取仰卧位，抬高患肢，刺入穴位后，针尖向外150°，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。合谷针向三间穴，进针1～1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度；风池、完骨、翳风均针向喉结，进针2～2.5寸采用小幅度高频率捻转补法，每穴施手法1 min；上廉泉针向舌根1.5～2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺放血1～2 mL。 丘墟透向照海穴约 1.5～2寸，局部酸胀为度［4］。

1.4 观察指标与疗效标准 治疗前后监测患者意识水平、感觉、语言、凝视、视野、肢体运动、共济失调、面瘫等15个脑神经系统情况，依据NIHSS评分观察两组患者神经功能恢复情况，同时选择Barthel指数对患者生活质量进行评价。Barthel指数分值由 0～100，0～20分完全依赖，100分独立生活，评分越高说明生活能力越强，75～95分为轻度依赖。根据NIHSS评分的降低程度及生活能力恢复情况分为显效、有效、无效。其中NIHSS评分降低在75%～100%之间，生活能力完全恢复正常为显效；NIHSS评分降低在30%～74%之间，生活能力部分恢复为有效；NIHSS评分降低＜30%，生活能力未恢复为无效。显效率+有效率＝治疗总有效率［5］。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。NIHSS评分等计量资料以（±s）表示，组间对比予以t检验，治疗总有效率、不良反应发生率等计数资料使用 “率”（%）进行表示，组间对比予以χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。两组治疗总有效率比较，对照组71.11%明显低于观察组93.33%，组间存在显著差异（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组治疗前后NIHSS评分、Barthel指数比较见表2。观察组的NIHSS评分较对照组减低，其Barthel指数高于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后NIHSS评分、Barthel指数比较（±s）

表2 两组治疗前后NIHSS评分、Barthel指数比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 时间 N I H S S评分 B a r t h e l指数观察组 治疗前 1 1.6 8±5.2 9 8 5.2 3±9.1 8*（n＝4 5） 治疗后 4.5 2±1.2 9*△ 9 4.2 7±5.7 3*△对照组 治疗前 1 4.3 2±5.6 1 7 0.0 4±8.4 8*（n＝4 5） 治疗后 7.0 3±1.6 1* 8 0.2 4±5.4 3*

3 讨 论

急性脑梗死是第二大血管性疾病死亡原因，中国卒中流行病学专项调查研究表明，2015年卒中死亡632万人，比10年前增加了32万人，我国卒中负担逐渐加重，其中在华北和华中疾病负担最重。据有关研究表明，当前中国卒中平均发病年龄比西方发达国家提前10年，为了解决这一难题，世界各国均在积极探索急性脑梗死的有效治疗方法，我们国家也在积极研究，首先要了解该病的发病机制，了解其发病机制及不同机制之间的关系，对于我们制定诊疗方案有其积极的意义，急性脑梗死主要为脑血管内血栓形成、脑栓塞、低灌注等原因造成局部脑组织血流中断或者减少，导致相应区域脑组织缺血缺氧，从而出现局部神经功能缺失的症状。临床表现为意识改变、言语不利、感觉、肢体活动障碍等。由于其发病率、致残率、死亡率均高，尤其大面积脑梗死预后更差，严重影响人类健康和生活，即使经过溶栓、抗血小板、改善侧支循环、对症等综合治疗，仍有部分患者遗留肢体、语言、运动障碍，给家庭和社会造成负担。因此早期识别并给予积极治疗尤为重要。既然急性脑梗死是由于突发性脑组织血液循环障碍导致的神经功能损伤，常见原因为脑血管内血栓形成，因此尽早开通血管是最有效的治疗办法，时间就是大脑，早发现、早诊断和早治疗对提高临床治疗效果，改善预后具有重要意义［6-7］。

在临床治疗工作中，急性脑梗死患者预后受多种因素影响，其中快速处置是卒中生存链的关键，尤其是院前延误是无法及时溶栓的一个关键因素，因此早期识别就要做到从院前快速识别脑卒中患者，尽快送往有救治能力的医院，入院后，要高度重视符合溶栓标准的来院患者，制定卒中救治流程，综合考虑患者的个体因素，尽早评估并制定诊疗方案，因此最大限度地恢复缺血区域的血液供应，挽救尚有活性的脑组织，改善神经功能至关重要；同时减轻氧化应激，治疗缺血性脑水肿，预防卒中并发症，控制卒中危险因素，防止疾病恶化。尤其大血管闭塞患者非死即残，早期予以急性脑梗死患者科学规范的康复治疗，不仅能提高脑血管的治愈率，降低和控制临床致残率，还能使患者的生活和运动功能进一步提高［8-9］。研究表明发生急性脑梗死时，脑组织以每分钟190万个细胞死亡的速度发展，脑血管闭塞后3～6 h内恢复血供，能够获得良好的预后，病变中心的部位已经是不可逆的，但梗死组织周边存在的半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础，缺血半暗带内脑组织损伤具有可逆性，在治疗和恢复神经系统功能上有重要作用［10］。如果能尽快开通血管，恢复脑血流循环，救治缺血半暗带，患者神经功能的缺失会得到明显的改善，而目前静脉溶栓治疗是最重要的恢复血流措施，急性脑梗死静脉溶栓治疗是指发病时间在4.5 h内，应用溶栓药物进行血管再通，使脑血流恢复［11］。其他治疗如介入治疗是在静脉溶栓的基础上或者存在溶栓禁忌的患者才考虑的治疗方案。而溶栓能否快速及时还依赖于所在医院卒中单元的管理是否科学合理，尽量缩短就诊和静脉溶栓的时间。目前在我国急性脑梗死患者静脉溶栓推荐应用阿替普酶。该药可选择性激活血栓纤维蛋白表面的纤溶酶，具有血栓选择性的纤溶作用，达到溶栓效果，再通率高，且不会改变全身的纤溶状态，极少引起出血［12-14］。它的成分主要为糖蛋白，一种重组组织型纤溶酶原激活剂，阿替普酶的作用机制如下：本品可与血栓上的纤维蛋白结合，活化纤溶酶原，促使其转变为纤溶酶，随之切断血栓上的纤维蛋白，崩解血栓，使血管有效疏通，促进血流的作用。且无明显不良反应，安全性高，使患者的临床症状和神经功能显著改善［15］。

脑梗死归属中医学“中风”病范畴，基本病机为瘀血、肝风、痰浊，由于蒙蔽清窍导致脑脉痹阻所致。天津中医学院第一附属医院石学敏院士认为直接引发中风病的总病机是“窍闭神匿、神不导气”。中医学运用中药、针灸的方法治疗该病取得显著效果。“醒脑开窍”针刺法是石学敏院士创立的治疗中风的大法。以明确的醒神开窍立法和手法量学规范操作，临床中大大提高了治愈率，降低了致残率，减少了死亡率。其常见的穴位有内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽等。此针刺法在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范，有别于传统的取穴和针刺方法。醒脑开窍针刺法主穴人中为督脉与手、足阳明经之会穴，内关穴属手厥阴心包经之络穴，八脉交会穴之一，通于阴维脉，刺内关可调阴维、阳维，有宁心安神、疏通气血之功，并能开窍醒神并兼以调心。人中属督脉，起于胞中，为手、足阳明经和督脉之会，上行入脑达巅，故泻人中可调督脉，开窍启闭以健脑宁神。二穴效应皆直接作用于脑，开窍醒神通络，达到对脑组织的保护作用［16］。多项临床研究证实醒脑开窍针刺法适合于脑缺血再灌注早期的干预治疗。本研究提示，早期针刺可能提高缺血区脑灌注、提高脑细胞的抵抗力，从而减低缺血再灌注损伤。中西医结合安全有效，明显提高患者生存质量和预后。

本次研究结果显示，在本科收治的溶栓后24 h患者，无相关禁忌并在患者或家属同意的基础上及早给予针刺治疗，均收到良好效果。观察组的NIHSS评分低于对照组，其Barthel指数高于对照组（P＜0.05）；两组治疗总有效率、不良反应发生率进行比较，治疗组均明显优于对照组（P＜0.05）。综上所述，早期应用醒脑开窍针法联合阿替普酶静脉溶栓有利于改善急性脑梗死患者临床症状，同时建立跨学科团队，集治疗、康复、心理为一体，系统规范的卒中单元管理，提高临床疗效，安全性高，值得临床采纳和全面推广使用。