某院全肠外营养处方合理性分析与评价

何争民，杨 亮，彭家志（合肥市第二人民医院：.药学部；.长淮社区卫生服务中心，安徽300）

全肠外营养（TPN）是一种支持疗法，即将机体所需的糖类、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质和水7大营养要素按比例在密闭的3 L袋中混合调配后，再将这种注射液以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体[1]。本院TPN已全部在静脉药物集中调配中心（PIVAS）配制，但由于无专业肠内肠外营养临床药师，目前TPN的组方完全由使用科室独立完成，组方的合理性及配制单填写规范性仍存在较多问题。本研究对2016年1月至2017年8月105份TPN配制单进行回顾性分析，旨在提高本院TPN治疗的安全性、有效性，更好地发挥TPN的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2017年8月本院有64例患者使用了TPN，PIVAS共收到105份TPN配制单（部分患者在使用中因病情变化需调整了组方，故配制单数大于患者数）。患者全部来自普通外科和重症医学科，主要为肿瘤术后和外伤患者，其中男44例，女20例，平均年龄62.88岁，共使用771袋TPN，患者最长使用时间67 d，最短使用时间1 d，平均12 d。

1.2 方法 依据李宁等主编的《临床肠外肠内营养支持治疗学》和刘皈阳等主编的《临床静脉用药集中调配技术》制订评价标准，对配制单中患者一般情况、液体量、营养时间、糖脂比、热氮比、阳离子浓度等信息进行统计分析。

1.3 统计学处理 采用Excel2017软件进行数据分析。

2 结 果

2.1 TPN液体量与疗程情况 105份配制单中有13份（12.38%）液体量不足1500 mL，64例患者中有20例（31.25%）使用时间不足7 d，见表1。

表1 TPN液体量与疗程情况比较

2.2 TPN中各营养素的配比情况 105份配制单中有66份（62.86%）热氮比不合理，46份（43.81%）糖脂比不合理，61份（58.10%）糖胰岛素比不合理，见表2。

表2 TPN中各营养素的配比情况比较（n=105）

2.3 TPN阳离子浓度考察情况 105份配制单中有7份（6.67%）阳离子浓度过高，见表3。

3 讨 论

3.1 液体量与营养支持时间

3.1.1 液体量 TPN的液体量一般为1500 mL/20 kg，体重每增加1 kg，液体量增加20 mL，可视临床情况加以调整。鼻胃管引流、腹泻、烧伤、创伤患者需要增加液体量，心、肺、肾功能代偿失调、闭合性脑外伤患者需减少液体量，但总液体量不少于1500 mL，但也不宜大于3000 mL[2]。本研究结果显示，有 13份（12.38%）配制单中液体量小于1500 mL，其中有4份的液体量仅为1200 mL，明显满足不了患者的液体需求。

表3 TPN阳离子浓度考察情况（n=105）

3.1.2 营养支持时间 TPN适用于存在营养风险或蛋白质⁃能量营养不良，短期内（10～14 d）无法经口或胃肠道摄入营养素的患者。TPN支持通常需要7～14 d以上才能发挥其营养支持作用[3]，更短期的可以选择其他的营养支持方法。本研究结果发现，20例患者（31.25%）营养支持时间小于7 d，有部分患者因病情变化需要转院治疗，更多与医务人员对患者的营养状况评估不足、对TPN支持治疗的认识不足、临床适用范围掌握不准有关，有一定盲目性。

3.2 营养素配比

3.2.1 热氮比 热氮比指非蛋白质热卡与氮的比值。补充氨基酸的目的是为患者提供必需氨基酸，而不是用于提供能量，普通患者TPN中的热氮比应在150 kcal：1 g～200 kcal∶1 g[4]，高应激状态下的患者可适当降低热氮比。热氮比过低，葡萄糖、脂肪乳不能充足提供机体所需的热卡，提供氮源的氨基酸往往被作为能量消耗掉，易造成负氮平衡，影响机体蛋白质合成，增加患者肝肾负担。热氮比过高，可造成体内氮源不足，影响蛋白质合成，易造成患者营养不良，更有甚者过多的非蛋白质热卡转化为脂肪，可造成脂质代谢异常等内分泌疾病。本研究结果显示，43份（40.95%）配制单中热氮比小于150 kcal∶1 g，23份（21.90%）热氮比大于200 kcal∶1 g，共有 66份（62.86%）组方不符合常规要求。

3.2.2 糖脂比 在非氮热卡中，通常葡萄糖供能占60%～70%，脂肪乳供能占 30%～40%，即糖脂比为 1∶1～2∶1[5]。某些特殊情况，如恶液质患者，可适当提高脂肪乳供能到50%，但任何情况下脂肪乳供能不应超过60%。本次统计的配制单中有46份（43.81%）糖脂比小于1∶1，其中4份配制单中未使用脂肪乳，完全由糖提供能量，尽管血脂高的患者可适当降低脂肪乳的使用量，但临床资料显示双能源供能明显优于单能源供能。

3.2.3 胰岛素的使用 葡萄糖在体内的充分利用需要适量胰岛素的参与，但由于3 L袋对胰岛素有一定的吸附作用，在使用过程中可出现胰岛素的突释，造成大剂量胰岛素短时间内进入患者体内，存在一定的低血糖风险，故推荐使用胰岛素泵输入。但临床往往在TPN组方中添加了胰岛素，一般推荐糖：胰岛素比例为6～10 g∶1 U[6]。本研究结果显示，糖：胰岛素比例小于6 g∶1 U的有 60份（57.14%），大于10 g∶1 U的有1份（0.95%），胰岛素比例过高可引起低血糖风险。

3.3 稳定性考察

3.3.1 阳离子浓度 阳离子主要包括一价阳离子（Na+、K+）、二价阳离子（Ca2+、Mg2+），阳离子浓度超出一定范围将影响脂肪乳的稳定性，价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越强，一般一价阳离子总浓度小于150 mmol/L，二价阳离子总浓度小于5 mmol/L[7]，可保证脂肪乳的稳定性。本研究中，一价阳离子总浓度大于或等于150 mmol/L的有3份（2.86%），二价阳离子总浓度大于或等于5 mmol/L的有4份（3.81%）。另外，优先选用中/长链脂肪乳及含维生素E的脂肪乳更有利于混合液的稳定。

3.3.2 葡萄糖与氨基酸的使用 高渗葡萄糖可使脂肪乳颗粒产生凝聚，使脂肪乳颗粒间的空隙消失，致使部分脂肪颗粒表层受破坏，营养液被破坏。一般要求混合液中葡萄糖最终浓度控制在23%以内[8]。氨基酸除了可维持机体的正氮平衡外，由于氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，能抵消低pH值葡萄糖对脂肪乳的破坏作用，氨基酸量越多，缓冲作用越强。因此，应控制TPN配方中氨基酸液量占总液量的1/3，并先与葡萄糖混合，最后将脂肪乳加入，以保证脂肪乳的稳定性。

3.4 其他

3.4.1 丙氨酰谷氨酰胺的使用 谷氨酰胺可保持小肠黏膜正常结构和功能，促进消化系统和免疫系统的发育和成熟，避免胃肠道内细菌进入血液[9⁃11]，谷氨酰胺常与丙氨酸结合在一起供临床使用。而本次统计的配制单中有35份（33.33%）未使用丙氨酰谷胺酰胺，存在明显的不合理性。

3.4.2 微量元素的使用 微量元素参与体内多种生理功能，体内不能合成，主要靠外源提供，长期禁食的患者体内微量元素几近耗竭，但由于本院多种微量元素和磷制剂一直处于缺货状态，因此暂不做分析。

综上所述，目前本院TPN的使用仍处在起步阶段，无论是液体总量、营养支持时间，还是营养素的配比、混合液的稳定性都存在一定的问题。TPN的个体化制订需要有经验的医师和药师共同完成，各取所长，发挥团队的力量，只有这样才能更好地为患者服务，使肠外营养支持治疗更加安全、合理、有效。