老年人口医疗护理服务可及性测算模型构建及应用

王立剑 凤 言 叶小刚

(西安交通大学公共政策与管理学院，陕西 西安 710049)

老年人口是疾病多发人群。60岁及以上人口处于生病高峰期〔1〕，其生活自理能力下降，患病率增加，慢性病频发，残疾或因病致残人数增多。已有研究表明，处于疾病谱前列的心血管病、脑血管病、恶性肿瘤及呼吸系统疾病与年龄有显著正相关〔2〕。特别是我国65周岁及以上人口超过1.32亿；74.1%不同程度存在各种疾病问题，其中50.6%患有慢性疾病，需长期服药〔3〕。

医疗卫生服务可及性是国内外学者普遍关心的热点问题。Andersen〔4〕较早从环境因素、人群特征、卫生行为、健康结果等维度提出了卫生服务可及性的分析框架；Aday等〔5〕构建的卫生服务可及性分析框架是在政策目标指导下，通过对医疗卫生体系与高危人群特征的输入，产出实际服务利用与消费者服务满意度等结果。之后大多沿用Andersen〔4〕构建的可及性分析框架，延伸新领域、引进新技术开展实证研究。苗艳青〔6〕、杨清红〔7〕对我国农村地区医疗资源配置和医疗卫生服务可及性进行了调查研究；万国威〔8〕以残疾人为研究对象测算其所应享受的福利项目可及性；此外，聚类分析、多元回归、Logistics回归等方法普遍被应用到可及性问题的研究中。本研究以现有研究文献为基础，采用精算建模法构建医疗护理服务可及性测算模型，并以江苏省为例开展实证研究。

1 对象与方法

1.1一般资料 2014年8月9～29日，课题组在南京市、苏州市、徐州市开展了为期20 d的社会调查，对1 923名60岁及以上人口、68名社区工作人员、70名养老机构工作人员、41名失能老年人家庭照顾者进行了访问式问卷调查，对47名省、市、区三级民政部门、机构负责人、社区负责人访谈。通过社会调查，获得了包括老年人基本信息、老年人身体状况、失能老年人生活自理状况、医疗护理服务供给现状、社区与机构医疗护理服务可及性状况、医疗护理服务需求现状等类别的142个指标的微观数据。

1.2概念界定 医疗护理服务可及性是测量一个地区医疗护理资源配置是否合理及受众经济能力是否能够负担的指标。医疗护理服务可及性主要考虑两个因素：一是医疗护理服务资源的数量、质量及其时空配置情况；二是为了获取或享受医疗护理服务资源所付出的时间、空间、机会等成本〔9〕。一般而言，医疗护理服务可及性所涉及的要素涵盖是否支付的起、容易获得、可供访问、具备适应性、具备可接受性5个方面。基于此，本研究把老年人口医疗护理服务可及性界定为：老年人口实际享受的医疗护理目标资源的数量和质量及其为获取这些资源付出的时间、经济成本。

1.3评价维度 关于老年人口医疗护理服务可及性的具体指标，现有研究尚未达成统一结论〔10，11〕。本研究借鉴张思锋等〔12〕研究，把老年人口医疗护理服务可及性分解为时间可及性、经济可及性和空间可及性3个维度。

2 结 果

2.1以社会调查数据和公开统计数据为基础，参数设定如下：

2.1.1测算区间 考虑到模型的有效性及政策制定的周期性，以“十三五”期末2020年为时间节点，测算2015～2020年老年人口医疗护理服务可及性。

2.1.2年次均住院费用 2009～2013年，我国医院住院病人人均住院费用为5 684.0、6 193.8、6 632.2、6 980.4、7 442.3元，年均增长5.54%。以此速度设定2015～2020年我国年次均住院费用。

2.1.3个人卫生费用和年人均门诊费用 假设个人卫生费用中主要为个人门诊费用与个人住院费用，以2000～2013年数据为基础，利用时间序列预测法预测2015～2020年个人卫生费用和年人均门诊费用。

2.1.4自我治疗月平均费用 根据社会调查数据，老年人口月平均自我治疗费用为173.46元。以2000～2013年个人卫生费用支出平均增长率10.34%为依据，预测测算区间内自我治疗月平均费用。

2.1.5老年居民年平均收入 调查数据显示，老年居民平均月收入为27 555.6元/年。根据国家统计局公布的数据，2004～2013年我国城乡居民收入年均增长速度为12.66%，企业职工退休养老金增长速度为10%；考虑到老年人口多数已经退休，没有稳定的工资收入，且多数老年居民参加城乡居民养老保险，其养老金增长缓慢，因此，老年居民收入增长速度设定为8%。

2.1.6住院率 参照张思锋等〔12〕的研究成果，将年住院率设定为5.43%，并假设在目标区间内不变。

2.1.7时间可及性和空间可及性相关参数 根据调查数据可得表1和表2。

2.2测算结果 将参数设定的结果带入式2、4、6，计算得到2015～2020年医疗护理服务经济可及性指数为6.01、6.14、6.30、6.51、6.76、7.37；空间可及性指数为0.23；时间可及性指数为0.22。

表1 空间可及性相关参数

表2 时间可及性相关参数

3 讨 论

本文显示，2015～2020年我国老年人口医疗护理服务经济可及性缓慢提高。经济可及性反映了老年人口人均收入与人均医疗护理费用的比例关系，数值越大，说明医疗护理服务越具有可及性。老年人口医疗护理服务经济可及性提高的主要原因是老年人口收入水平的增长。老年人口的主要收入来源是养老金，养老金发放额度直接决定其是否有经济能力享受医疗护理服务。2007～2012年，我国企业职工养老金年均增长率为13.22%；自2014年7月开始城乡居民基础养老金从55元/月提高到70元/月。可以预见，2015～2020年我国养老金水平将持续增长。另一方面，抑制医疗费用的过快增长也有助于经济可及性的提高。测算数据显示，2014～2020年年次均住院费年平均增速为4.73%，低于收入增长水平；年人均门诊费用将出现回落，降至2020年的1 591.04元。老年人口收入水平的增长与医疗护理费用的合理回落必将带来医疗护理服务经济可及性的提高。

空间可及性和时间可及性反映了老年人口获得医疗护理服务的空间、时间实际值与空间、时间期望值之间的比例关系。空间可及性和时间可及性指数越大，说明越具有可及性。从总体来看，我国老年人口医疗护理服务的空间可及性与时间可及性较低，均不足1/4。因此，继续完善社区或村庄基础设施建设，增加医疗护理服务机构数量，改善老年居民赴卫生服务机构的交通状况，缩短老年人用在路途上的时间。另一方面，这一测算结果也说明“新医改”并没有从根本上解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，改善基层卫生机构服务条件、提升服务能力仍具有紧迫性。

老年人口医疗护理服务可及性指数是评价老年人口“看病贵、看病难”程度的重要指标。

为了稳步提高医疗护理服务可及性，本研究建议：第一，提高老年人口的经济收入水平。现行城乡居民养老金制度提供的保障水平仍较低，不能满足老年人口的基本生活需求。建议针对城乡居民加速提高养老金发放水平，以高于城镇职工养老金增长速度及国民经济发展速度的增长率，尽快提高城乡老年居民收入水平。第二，控制医疗护理费用的不合理增长。建议逐步建立以供给方式为主的支付体系，对于老年人接触最多的基层社区服务机构，采取按人头付费的方式；同时建立医保人员轮岗制度监察费用的不合理增长。第三，进一步增强基层医疗护理机构服务能力。提高农村地区和城市社区医务人员从业素质，提高城乡基层医院服务水平，使老年人口的多数疾病能够在基层医院得到解决。