大株红景天注射剂和瓜蒌皮注射剂治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛的最小成本比较分析

徐杨妮，杨元素，岳慧杰，吴 锐，王 楠

（中国人民解放军南京军区南京总医院药学部，江苏 南京 210000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是因心脏冠状动脉粥样硬化致使心脏供血供氧不足而引发的心脏病。我院冠心病稳定型心绞痛的临床诊治中，大株红景天注射剂和瓜蒌皮注射剂使用率较高。本研究中分析了大株红景天注射剂和瓜蒌皮注射剂治疗冠心病稳定型心绞痛的成本，以期为临床医师合理、经济、有效地选择药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合第5版《内科学》冠心病诊断标准[1]和《中药新药临床研究指导原则》[2]；经冠脉造影或冠脉CT确诊，符合冠心病稳定型心绞痛诊断标准；符合中医血瘀阻证型；心电图显示心肌有缺血性改变及运动试验阳性；年龄不超过65岁；本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：急性心肌梗死；重度心力衰竭；心脑血管疾病史，伴有肝、肾功能损害及其他严重疾病；血液系统或免疫系统疾病；重度高血压、糖尿病；精神障碍；相关临床资料不全。

病例选择与分组：选取我院2016年11月至2017年11月收治的冠心病稳定型心绞痛患者82例，按随机数字表法分为A组和B组，各41例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0．05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=41）

1.2 方法

两组患者均接受冠心病常规治疗，包括给予阿司匹林肠溶片（Bayer S．p．A，国药准字 H20160684，规格为每片 0．1 g，单价为每片 0．43 元）口服给药，每次 0．1 g，1日1次；硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲<杭州>制药有限公司，国药准字H20056410，规格为每片75 mg，单价为每片15．47元）口服给药，每次75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀钙片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080240，规格为每片 5 mg，单价为每片 3．63 元）口服给药，每次10 mg，每日1次；富马酸比索洛尔片（北京华素制药股份有限公司，国药准字H10970082，规格为每片 5 mg，单价为每片 1．05 元）口服给药，每次 2．5 mg，每日1次；单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19991039，规格为每片40 mg，单价为每片1．76元）口服给药，每次40 mg，每日1次。根据每个患者的合并症进行血压和血糖的药物控制治疗，当患者胸痛剧烈，频繁发作时，立即舌下含服硝酸甘油或单硝酸异山梨酯缓释片，剂量增至每次40 mg，每日2次，第2次给药在第1次给药后不超过6 h。在此基础上，A组患者给予大株红景天注射剂（通化玉圣药业有限公司，国药准字 Z20060361，生产批号为1001170310，规格为每支5 mL，单价为每支104．39元）静脉滴注，每次10 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次；B组患者给予瓜蒌皮注射剂（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字Z20027540，生产批号为1611411，规格为每支4 mL，单价为每支153．51元）静脉滴注，每次12 mL，加入5%葡萄糖注射液250～500 mL稀释，每日1次。两组疗程均为14 d。

1.3 疗效判定标准

根据《心血管系统药物临床研究指导原则》[3]判定疗效。显效：心绞痛发生频次较之前减少80%以上，心电图显示心功能水平正常；有效：心绞痛发作频次减少50% ～80%，心电图显示心功能有明显改善，ST段回升≥0．5 mm，相对应的T波变浅或直立；无效：心绞痛发作频次较之前减少50%以下，静息心电图无任何转变。以前两者合计为总有效。

1.4 成本测定

由于隐性成本难以用货币准确测量，测量隐性成本的过程本身要付出很高的成本，因此一般不单独测量，另外，由于患者情况各不相同，间接成本（如误工费、交通费、患者家属住宿费等）未作统计和分析。本方案成本仅包括直接成本，分别是药物费用（如中药注射剂费用、基础治疗药物费用、合并症治疗药物费用）、检查及治疗费用和住院费用。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22．0统计软件分析。计量资料以均数±标准(）表示，依照正态性检验结果行t检验；计数资料以频数和构成比表示，行 χ2检验。所有统计检验采取双侧检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

对治疗结果进行相应的个案加权后，通过Crosstabs方法得到相关结果，详见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%），n=41]

2.2 不良反应

在诊治期间，两组患者均无严重不良反应，A组有2例患者产生轻度皮疹和过敏反应，B组有1例患者有轻度过敏反应，3例患者均未作特殊治疗，无任何附加费用。A组和B组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0．346，P=0．556>0．05）。

2.3 最小成本分析

A组患者静脉滴注大株红景天注射剂，每支104．39元，每日1次，每次2支，给药14d，费用=2×14×104．39=2 922．92元；B组患者静脉滴注瓜蒌皮注射剂，每支153．51元，每日1次，每次3支，给药14d，所用中药注射剂费用=3×14×153．51=6 447．42元。基础治疗药物费用=[（0．43×1）+（15．47×1）+（3．63×2×1）+（1．05×1/2×1）+（1．76×1）]×14=356．30元，两组相同。A 组患者合并症治疗药物费用为113．45元，B组患者为67．21 元。A 组药物成本 =2 922．92+356．30+113．45=3 392．67 元 ，B 组 药 物 成 本=6 447．42+356．30+67．21=6870．93元，A组明显低于 B组(P<0．05）。

检查及治疗费用主要包括治疗前后的血常规检查、肝肾功能检查、心电图检查、诊查费用、静脉输液费用，即检查及治疗成本A组为1 134．76元，B组为973．28元；住院费用主要包括护理费用、床位费用，A组为1789．35元，B组为1562．31元。总成本为药物成本+检查及治疗成本+住院成本。总成本A组为6 316．38元，B 组为 9 406．52元，A 组明显低于 B 组（P<0．05）。

2.4 敏感度分析

近年来，随着医药卫生体制改革的不断深入，药品零差价政策的实施完善，患者用药成本大幅下降，检查及治疗费用相应上调，因此，本研究中还进行了敏感度分析。敏感度分析可验证在不同估算或假设时对分析结果的影响程度，以尽可能减少分析结果的误差[4]。假定药物成本降低20%、检查及治疗成本上升15%、住院成本上升10%，采取敏感度分析，A组药物成本为 2 714．14元，检查及治疗成本为1 304．97元，住院成本为1 968．29元，总成本为5 987．40元；B组分别为 5 496．74 元、1 119．27 元、1 718．54 元、8 334．55 元。可见，与最小成本分析结论相同，A组患者药物成本和总成本均明显低于B组（P<0．05）。

3 讨论

心绞痛是冠心病常见并发症，属中医“胸痹”“心痛”等范畴[5]，痰瘀互结为主要病机，在古典医籍中即提出“豁痰化瘀”的治疗方法[6]。《中医内科学(第二版）》将冠心病分为心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚7个证型[7]。大株红景天为多年生景天科植物，红景天苷、黄酮为主要有效成分，具有活血化瘀的功效，首要针对心血瘀阻证冠心病。相关研究报道，活性氧簇（ROS）与心血管疾病的发生机制密切相关，当机体遭到氧化性刺激时，细胞内原有的氧自由基消除与产生的平衡被打破，此时ROS在细胞内过量蓄积[8-9]。相关试验显示，给予大株红景天组的ROS生成量显著减少，细胞活力大幅上升，且有一定的浓度依赖性，提示大株红景天可减少氧自由基的生成，从而保护心肌细胞[10]。现代药理研究表明，大株红景天注射剂通过减少血液中脂类的附着沉降，从而达到调节血脂的作用；同时，能明显扩张血管，增加冠脉血液流量，提高心脏供血流量，促进微循环形成，降低外周血压和血管阻力，减轻心脏负担，增强心肌的收缩功能和泵血功能，提高心脏氧气和能量供应[11]。瓜蒌皮具有行气除满、开胸除痹的功能，临床用于痰浊阻洛之冠心病、稳定型心绞痛。药用瓜蒌皮是成熟瓜蒌的干燥果皮，含有黄酮类、多糖类、有机酸类、氨基酸类等，有效成分包括黄酮与异榭皮苷[12]，对缺血性血管内皮具有保护作用，同时能扩张冠状动脉，增加血流量，降低心脏负荷，调节血脂，抗血小板再聚集等[13]。心血管内皮功能不全是心血管疾病发生的主要病理基础。内皮损伤模型大鼠血中发现非对称性二甲基精氨酸（ADMA）显著升高，血管内皮舒张功能明显障碍。文献[14]提出，ADMA升高与脂质过氧化产物丙二醛（MDA）有关，人工使用瓜蒌皮提取物能有效防治血管L-精氨酸/一氧化氮途径紊乱，降低MDA的自然生成，表明瓜蒌皮提取物是一种很有前途的细胞保护剂。有研究报道，糖尿病大鼠应用瓜蒌皮总黄酮后能显著增强血管内皮舒张功能，瓜蒌皮提取物具有通过降低血管平滑肌细胞钙离子内流达到提高心肌氧供及抗缺血的能力[15]。

本研究结果显示，大株红景天注射剂和瓜蒌皮注射剂临床疗效相似（P=0．797>0．05），不良反应发生率无明显差异（P=0．556>0．05），前者的药物成本和总成本均低于后者（P<0．05），且敏感度分析结论相同，表明两者对冠心病稳定型心绞痛疗效均较好，但大株红景天注射剂的临床用药成本更低，更经济有效。但本研究方案的样本量偏小，还有待多中心、大样本研究方案的进一步证明。