急性脑梗死患者TOAST分型与血清同型半胱氨酸和D_二聚体水平的关系

张 卓，陶 伟，王俊虎

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是神经内科常见病与多发病，具有高致残率、高复发率、高死亡率的特点［1］。常见危险因素包括吸烟史、饮酒史、高血压史等，相关研究表明高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血症是脑梗死独立危险因素，D_二聚体(D_dimer，D_D)是交联纤维蛋白酶降解产生的一种特异性分子标志物，在诊断血栓性疾病中具有重要意义［2，3］。有关 ACI患者血清 Hcy、D_D 表达水平相关研究很多，但还少有与传统危险因素的相关性分析，且有关不同TOAST分型ACI患者中血清Hcy、D_D表达水平研究也存在争议。本文以此为背景，分析ACI患者TOAST分型与血清Hcy和D_D水平的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2015年7月至2017年6月本院收治的ACI患者136例为观察组。纳入标准:(1)均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性缺血性脑卒中诊治2010》［4］相关诊断标准;(2)发病时间到就诊时间1周内;并经医院伦理委员会批准(批准文号KY2015_20)，告知研究事项后，所有患者家属均签署知情同意书。排除标准:(1)严重肝肾功能不全者;(2)短暂性脑缺血发作、脑出血者;(3)自身免疫性疾病、血液病、代谢性疾病者;(4)近1个月内服用过影响半胱氨酸、D_二聚体药物者。观察组:男84例，女52例;年龄42～84岁，平均(65.12±6.45)岁。同期选择52例健康体检者为对照组，均无心脑血管疾病史，神经功能正常。对照组:男34例，女18例;年龄40～85岁，平均(60.87±7.21)岁。两组患者的性别、年龄等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法:(1)收集患者资料:包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、冠心病史、糖尿病史、心电图、超声心动图以及其他影像资料。(2)TOAST分型:参照TOAST分型标准［5］，将ACI分为5个亚型:大动脉粥样硬化性卒中(LAA)、小动脉闭塞性脑卒中或腔隙性脑卒中(SAO)、心源性脑栓塞(CE)、不明原因缺血性脑卒中(SUE)、其他原因所致缺血脑卒中(SOE)。(3)Hcy与 D_D检测:采集所有研究对象全血 4ml，3000r/min离心10min(离心半径3cm)取血清，采用日立7170全自动生化分析仪检测血清Hcy、D_D水平。检测方法:Hcy采用循环酶法，D_D采用酶联免疫金标酶法。所有试剂均购自北京九强生物技术有限公司。

1.3 统计学处理:采用SPSS 21.0版软件进行统计与分析，计量资料用(±s)表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用LSD_t检验，计数资料用率表示，采用卡方检验，相关性分析采用Spearman检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Hcy、D_D水平比较:观察组Hcy、D_D水平分别为(21.65±3.12)μmol/L、(0.14±0.07)mg/L，对照组 Hcy、D_D 分别为(14.12 ±2.14)μmol/L、(0.03±0.01)mg/L。观察组Hcy、D_D水平均明显高于对照组(t=16.01，11.27，P ＜0.01)。

2.2 急性脑梗死不同分型患者相关资料比较:不同TOAST分型ACI患者性别、年龄，差异无统计学意义(P＞0.05)，患者吸烟史、饮酒史、高血压史、冠心病史、糖尿病史比较，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);有吸烟史者中CE组占比最低(P＜0.05，P＜0.01);饮酒史中，SUE组占比最高，SOE组占比最低(P＜0.05，P＜0.01);高血压史中，CE组占比最高，SUE组、SOE组明显低于其他分型组(P＜0.05，P＜0.01);冠心病史中，CE组明显高于其它分型(P＜0.05);糖尿病史中，LAA组、SAO组、CE组明显高于SUE组与SOE组(P＜0.05);CE组患者血清Hcy水平明显低于其他分型组，LAA组患者血清Hcy明显高于其他分型组(P＜0.05，P＜0.01);CE组患者血清D_D水平明显高于其他分型组，余各组比较无统计学意义，见表1。

表1 ACI患者不同TOAST分型组相关资料比较

2.3 相关性分析:ACI患者血浆Hcy水平与吸烟史、饮酒史呈正相关性(r=0.35，r=0.31，P ＜0.01)，与高血压、冠心病、糖尿病、D_D水平变化无相关性(r=0.00～0.11，P＞0.05);ACI患者血浆D_D水平与冠心病史呈正相关性(r=0.20，P＜0.05);与吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病无相关性(r=－0.07～0.05，P ＞0.05)。

3 讨论

ACI是由多种危险因素与病理因素共同参与的一种疾病，不同类型病理生理特点各不相同，预后也存在差异。TOSAT分型方法是目前国际上公认的缺血性脑卒中疾病分类标准，根据临床表现、神经影像、其他辅助检查将急性脑梗死分为5型，具有较高的可信度，对于指导脑梗死二级预防有着十分重要的意义［4］。有关急性脑梗死TOSAT分型流行病学、危险因素的文献报道很多，目前研究主要集中于血浆生物标志物与血栓形成参数方向，以探讨不同TOSAT分型急性脑梗死的发生发展的内在作用机制。

脑梗死发病原因很多，动脉粥样硬化、血液动力学异常是其发病基础。Hcy为蛋氨酸与半胱氨酸中间代谢产物，为反应性血管损伤性氨基酸，其表达水平与动脉粥样硬化相关［6，7］。国外学者研究表明，Hcy在LAA、SAO患者中水平最高，且是LAA患者的独立危险因素［8］。本文研究中，LAA组、LAO组血浆Hcy水平明显高于CE组、SUE组、SOE组，与于大林等［9］文献报道基本相似，提示Hcy所致动脉粥样硬化是诱发LAA、LAO发病的病理基础。

D_D是反应血栓形成与高凝状态的重要指标，血浆D_D水平升高表明继发性纤溶酶活性增强，血管内微血栓形成［10］。有学者研究认为，LAA血管堵塞的原因多因血管狭窄与血小板所致，SAO血管闭塞多因小血管变性，CE血栓形成则多因血液黏度升高与纤维蛋白沉积所致［11］。相关研究表明，在脑梗死早期，血浆D_D水平＞2μg/ml时，对CE诊断的敏感性、特异性分别为 93.2% 、59.3%［12，13］。本文研究中，CE组患者血清D_D水平明显高于其他分型组，因此D_D可作为临床早期诊断CE亚型脑梗死的有效指标。

进一步分析表明，ACI患者血浆Hcy水平与吸烟史、饮酒史呈正相关性，血浆D_D水平与冠心病史呈正相关性。吸烟可导致血管收缩，过量饮酒会增加高血压发病风险，冠心病可加剧心房颤动［14］，也与各组中Hcy、D_D水平有良好的相关性，因此在结合传统危险因素的基础上联合应用血浆Hcy、D_D水平能更好地指导ACI患者干预预防。

本文研究结果表明，血清Hcy、D_D与ACI患者TOAST关系密切。但本文研究的局限性在于样本数量、观察指标相对较少，更准确的结论还需要扩大样本展开进一步的研究。