住院患者使用丹参川芎嗪注射液合理性分析

邢亚群，董清清

近1年来丹参川芎嗪注射液用量剧增，作为一个辅助用药一直排在我院全部药品使用金额的前20位，引起临床药学人员关注，为了解该药物临床使用的合理性，临床药学人员对2017年4季度住院患者丹参川芎嗪注射液的使用情况进行调研，为促进临床合理用药和制定干预策略提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料:从医院信息系统(Hospital Information System，HIS系统)调取2017年4季度所有使用丹参川芎嗪注射液的住院病例。以科室为对象升序排列后，每个科室取末尾数字为4的病例共10份，若不足10份，则全部抽取。

1.2 方法:逐项统计患者的住院号、科室、性别、年龄、医嘱医师、药物过敏史、既往史、临床诊断、溶媒、用量用法、疗程长短、联合用药、配伍禁忌、不良反应及上报情况等信息，参考丹参川芎嗪注射液说明书、治疗指南、《医院处方点评管理规范(试行)》以及《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》，采用Excel录入后，进行统计分析。从药物适应证、每日给药剂量、给药频次、溶媒选择、配伍禁忌、药物相互作用等多个角度和层次探讨其临床使用的合理性。

2 结果

2.1 一般情况:调研108例患者中，男66例，女42例，年龄 23～91岁。内科系统 77份病历(占71.30%)，外科系统31份病历(占28.70%)，内科系统病历主要分布在心血管内科、神经内科、内分泌科等，外科系统病例主要集中在骨科有55份病例不合理，不合理率为50.93%，各科室具体情况，见表1。

表1 各科室不合理用药情况分析(例)

2.2 用药病历中非说明书适应证分布:与说明书适应证一致86例，非适应证用药有22例，最主要集中在骨科(17例)、眼科(3例)，内科系统只有肿瘤内科2例。

2.3 用法、用量及溶媒:108例均采用静脉滴注给药方式，均为一日一次用药，溶媒大部分采用0.9%氯化钠注射液或用5%葡萄糖注射液，溶煤用量为250ml，肾内科有部分药品日用量为15ml，存在超级量使用情况，其他科室药品日用量均为10ml，希望肾内科引起重视。查阅丹参川芎嗪注射液说明书未提及能否用果糖注射液作稀释剂，而我院内科系统多选用果糖注射液(250ml)、木糖醇做为溶媒，以内分泌科最为突出。

2.4 配伍及联合用药:本次调查中，所有病例均单独静脉滴注。

2.5 药品不良反应:调研108份病历中，心血管内科出现1例，静点过程中出现心悸不适，调整滴液速度后好转;骨科有1例患者既往有丹参过敏史，接诊当日予丹参川芎嗪注射液静点，1日后临床药师发现及时停药，未造成不良影响。上述两例不良反应不能说明与该药使用的合理性有无相关性，但说明临床药师下临床与医生护士沟通、详问病史、控制滴液速度，减轻药物不良反应有积极的作用。

2.6 临床疗效评价结果:通过观察这108份病例的病程记录、出院小结，发现心内科10份病例中有8份病例患者经丹参川芎嗪注射液静点治疗出院时胸闷、心前区不适症状缓解。全科医学10份病历中，6份脑梗死病例患者头晕不适症状好转出院，内分泌科和肾内科分别有3例和4例合并冠心病的患者病程中记录心前区不适症状较前好转，而骨科、骨二科、五官科及眼科医生在病程中均未记录使用该药的原因、相关病情转归及疗效，病程记录不完整，视为治疗无效。

3 讨论

3.1 丹参川芎嗪注射液说明书提示用于闭塞性脑血管疾病，如脑供血不足、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性心血管疾病，如冠心病的胸闷、心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中、血栓闭塞性脉管炎等症［1］。李丽［2］研究发现，在常规脑梗死治疗基础上，联合使用丹参川芎嗪注射液，能够明显改善脑部血液循环，有效促进神经功能修复，防治再灌注损伤，提高患者生活质量。王彤等［3］发现丹参川芎嗪能够使患者心绞痛发作频率、程度以及持续时间等临床症状减轻，降低血脂、炎症细胞因子水平，改善心肌缺血。108份病历用药中，符合说明书适应证的86例，无适应证用药的22例，主要其用于骨科、眼科等外科科室，属于超说明书用药。

据指南推荐，骨科大手术预防静脉血栓形成，应首选普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂(如利伐沙班)、维生素 K抑制剂(如华法林)等药物［4］。因此，从用药安全角度而言，应在保证疗效和安全性的前提下首先选择使用指南推荐的抗凝药物预防静脉血栓的形成［5］。

3.2 用法用量分析:肾内科出现4例15ml/次的病例，用量偏大。建议以说明书推荐剂量为准，该药物主要经生物转化清除，绝大部分经肾脏从尿液排出，极少许从粪便排出［6］。当机体处于病理状态时，可使体内分布速率及总清除率显著减少，半衰期延长，生物利用度明显增强。老年人或肝肾功能不全的患者应根据年龄、体重以及基础病情况而确定药物剂量［7］。大剂量的使用药物用250ml的溶媒稀释，必然会升高浓度，这样的用法存在安全隐患，易导致药品不良反应事件的发生［8］。因此临床医师必须遵守说明书的规定，谨慎超剂量、超浓度用药。

3.3 联合用药分析:临床药师在参与心内科查房时，发现有3例患者静滴丹参川芎嗪注射液时，主动要求口服参松养心胶囊(含丹参)2例和复方丹参滴丸(含丹参)1例。通过临床药师的干预指导，医师和患者理解联用成分相同药物的危害，及时终止行为，未造成不良影响。

3.4 溶媒选择不合理:说明书明确标注用5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水250ml～500ml稀释，未提及能否用果糖、木糖醇、转化糖电解质作溶媒。如果溶媒的选择不适宜，则增加了药物在体内或体外理化性质发生变化的风险，进而影响药物的治疗效果［9］。所以临床医师在工作中应严格遵守说明书的规定，使用适宜的溶媒进行稀释或配置。果糖注射液价格大约是250ml的5%葡萄糖注射液或生理盐水价格的10倍，如仅仅作为溶媒使用，会加重患者的经济负担［10］。

3.5 超疗程用药:临床医师常常认为辅助药性质缓和、见效慢，副作用小，盲目地延长疗程，这种错误观点应该引起重视，用药疗程过短则影响治疗效果，达不到治疗目的;用药疗程过长则可能使药物在体内蓄积引起中毒，无法保证患者用药安全［11］。尽管说明书未规定药物疗程，一般来说辅助药疗程是7到14天，部分科室用药时间明显延长，而且在用药过程中，尤其是内科系统慢性患者，应密切监测患者肝肾功能、电解质情况，以免出现脏器功能损害。因此临床医师应重视辅助药的使用疗程［12］。

丹参川芎嗪注射液综合丹参素和川芎的主要成分，对于抑制血小板聚集、改善微循环，活血化瘀，治疗闭塞性脑血管疾病及其他缺血性心血管疾病有着很好的疗效［13，14］，在我院心血管科和神经内科病人及家属反映良好。

丹参川芎嗪注射液在我院的问题，主要存在骨科无适应证用药、溶媒选择不当问题。尽管国内外并不否认临床医生在日常工作中研究药品使用的新用法，然而无法预料超说明书用药可能带来的不良后果，因此临床实践中，应严格依据说明书规定的功能主治、用法用量、配无禁忌、使用疗程等规范使用，谨慎超说明书用药［15］。