骶生殖襞作为解剖标志在腹腔镜全直肠系膜切除术中预防输尿管损伤的临床观察

易青群，梁天伟，杨冬雪

广西柳州市柳铁中心医院 胃肠外科，广西柳州 545007

直肠癌是临床最常见的消化系统恶性肿瘤，以外科手术治疗为首选[1-2]。腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesenteric excision，TME)已成为直肠癌手术的“金标准”[3-4]。TME强调整完整切除肿瘤及肿瘤的引流淋巴结，最大可能地保留神经丛。直肠及直肠系膜与输尿管毗邻，不同于开腹操作，输尿管邻近腹腔镜TME的操作视野，手术过程不可避免地误伤输尿管，进而引发输尿管损伤相关并发症[5-6]。因此，如何保护输尿管，成为直肠癌外科面临的棘手问题。研究认为，骶生殖襞可作为腹腔镜TME的解剖学标志；以该标志为参照，在骶生殖襞内侧操作可避免或减少手术医源性输尿管损伤的概率[6]。但也有报道显示，TME旨在完全切除直肠系膜，剥离直肠的全部结缔组织，但术中的机械牵拉致使输尿管移位，再加上肿瘤转移或浸润使骶生殖襞的解剖变得模糊，也模糊了该标志，而且只在骶生殖襞内侧操作不仅增加了手术难度，还延长了手术时间，不利于术后恢复[7]。对此，我科将骶生殖襞作为解剖参照，应用于腹腔镜TME术，观察其手术效果。

对象和方法

1 研究对象 收集我院2015年6月- 2017年10月确诊并接受腹腔镜TME患者109例。纳入标准：均可接受直肠癌根治性切除，术后病理确诊为直肠癌；未合并结肠癌，CT、腹部B检查排除远处转移及淋巴结转移；肿瘤最大径≤3 cm，未超过1/2肠壁周径；愿意配合治疗，资料完整。排除标准：合并严重的心、肝、肾和脑功能障碍；有腹部手术史；合并其他良恶性肿瘤。根据入院顺序随机分为2个组别，对照组52例，观察组57例。本课题经院伦理委员会批准，患者及家属均了解手术过程和可能产生的术后并发症并签署知情同意书。

2 手术方法 所有患者均接受腹腔镜TME。术前肠道准备，包括肠道机械性清洁，女性术前进行阴道冲洗。对患者行气管插管全身麻醉，低腿高脚位。气腹负压力 12 ～ 15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在脐下缘做一个长约10 mm切口并置入Trocar，定义为观察孔，在右锁骨中线与两髂前上棘连线的交点处做一个长约12 mm切口并置入Trocar，定义为主操作孔，在右锁骨中线平脐点做一个长约5 mm切口并置入Trocar，定义为辅助操作孔，在左锁骨中线脐下做一长约5mm切口并置入Trocar，定义为次辅助操作孔。以超声刀切开乙状结肠侧韧带和肠系膜，拓展Told's间隙，保留腹下神经，游离肠系膜下动静脉，用Hem-o-lok血管夹夹毕后切断，该操作要求保留上腹下丛。从骶岬水平紧贴直肠系膜，缘直肠后间隙向尾侧游离，切断直肠骶骨筋膜进入骶前间隙直至盆底；于直肠膀胱陷凹水平切开进入Denonvilliers筋膜之间间隙，并向下至直肠盆底，避免前列腺及阴道后壁损伤；直肠两侧壁均在骶生殖襞内侧切开(图1)，游离两侧壁至盆底，将直肠及其系膜完全游离，在距肿瘤下缘约5 cm始离断系膜，用线行切割吻合器离断直肠，将脐下观察孔再扩大至约4 cm，置入切口保护器后将直肠及肿瘤取出，直视下在距肿瘤上缘约15 cm处切断乙状结肠，切除所属肠系膜及肠系膜下血管根部系膜，在乙状结肠残端放置29 mm的吻合器砧板，放入腹腔，小心操作，避免损伤盆自主神经。此时，TME切除的标本应包括直肠、直肠系膜、直肠系膜筋膜及系膜内引流淋巴结。重新建立气腹，由肛门插入吻合器钉座，与砧板对合后行直肠乙状结肠端端吻合，依吻合情况及测漏试验必要时加行预防性回肠造口术；如行Miles术，则由会阴组医生切除肛门及其周围部分皮肤和皮下组织，将乙状结肠于左下腹作造口。观察组在上述操作基础上要求确认骶生殖襞，在骶生殖襞外侧确认盆段输尿管，严格在骶生殖襞内侧操作。术后均给予尿道插管。

图1 术中显露的骶生殖襞， 外侧为输尿管， 内侧为直肠系膜Fig. 1 Sacrogenital fold revealed during surgery, outside is the ureter and inside is the mesorectum

3 观察指标 1)术中情况：记录两组患者术中出血量、手术时间和中转开腹手术。2)术后胃肠和排尿功能：记录术后胃肠功能恢复时间和导尿时间，术后7 ～ 10 d记录尿潴留，最大尿流率，排尿量，膀胱残余尿量，最大膀胱逼尿肌收缩压和术后3个月的国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)。IPSS共计7项，每项评分0 ～ 6分，总分35分，0 ～ 7分为轻度症状，8 ～ 19分为中度症状，20 ～ 35分为重度症状。3)术后并发症及住院时间：随访术后6个月的并发症。

4 统计学处理 数据分析采用SPSS20.0软件，计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般情况比较 两组患者的年龄、性别、体质量指数、直肠癌部位、Dukes分期、病理分型和基础病等一般情况具有可比性(P＞0.05)。见表1。

2 两组围术期指标比较 两组住院期间均无死亡及中转开腹手术者，手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、排尿量、最大膀胱逼尿肌收缩压两组差异无统计学意义(P＞0.05)，与对照组比，观察组的术后导尿时间、膀胱残余尿量、尿潴留例数和住院时间明显减少(P＜0.05)。见表2。

表1 两组一般情况比较Tab. 1 Comparison of general data between two groups

表2 两组围术期指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative indicators between two groups

表3 两组患者术后并发症比较Tab. 3 Comparison of postoperative complications between two groups

3 两组患者手术损伤及术后并发症 观察组无输尿管损伤案例。两组的直肠损伤、骶前静脉丛损伤及阴道/输精管/精囊损伤发生例数及IPSS无统计学差异(P＞0.05)。输尿管损伤、直肠损伤及阴道/输精管/精囊损伤均在镜下缝合修补，骶前静脉丛损伤镜下采用纱块机械压迫止血。术后两组并发症见表3。

讨 论

输尿管损伤在腹腔镜直肠癌手术中较多见。报道显示，腹腔镜致输尿管损伤的概率近6%，损伤原因为电灼，损伤类型为横断伤[8-9]。开腹手术造成的输尿管损伤可在术中发现并处理，但腹腔镜操作因技术本身的限制，输尿管损伤不易发现。有4% ～ 30%的腹腔镜操作导致的输尿管损伤可在术中发现，25.0%的输尿管损伤可导致肾衰竭[10-12]。目前有很多报道用以腹腔镜TME术中预防输尿管损伤的方法，有术中保持肾前筋膜完整，术前输尿管置管、术中超声刀需紧贴直肠系膜侧面切割、避免靠近盆侧壁等[13-15]。各有优缺点，但解剖标记物是近年来的研究热点，以解剖标记物为参照降低输尿管损伤具有一定的优势。

输尿管是位于腹膜后的细长管状器官，左右各一，沿腰大肌内侧的前方下降入骨盆，分腹段、盆段和壁内段3段，直肠癌手术造成的输尿管损伤多在左侧的盆段。盆段输尿管长约15 cm，占输尿管全长的1/2，在骶生殖襞的外侧盆腔侧壁的腹膜外结缔组进入膀胱，于直肠系膜的侧后方走行，接近膀胱时走行于直肠系膜的侧前方，盆段输尿管与直肠系膜间均有骶生殖襞间隔。骶生殖襞是盆腔腹膜覆盖形成的皱襞，该皱襞呈弧形。男女骶生殖襞差异较大：男性是骶膀胱襞，起自膀胱，绕过直肠两侧，直至骶骨，襞内含骶骨膀胱韧带；女性是骶子宫襞，自骶骨绕过子宫颈两侧，襞内含骶子宫韧带，可见不论男女，骶生殖襞作为一条天然的分界线隔开了盆段输尿管与直肠系膜[5,16-17]。左侧盆段输尿管距离直肠上动脉10 ～ 25 mm，距离乙状结肠系膜根部12 ～ 25 mm，距离肠系膜下动脉起点略长20 ～ 45 mm， TME施术工作区距离输尿管最短处仅为10 mm，在吻合器夹闭时，为避免钳尖损伤左侧输尿管，钳尖深度不得超过20 mm，短于20 mm可避免损伤盆段输尿管，如本课题结果显示，腹腔镜TME操作始终保持在骶生殖襞内侧，无1例发生输尿管损伤，而对照组1例出现输尿管损伤，发生率为1.8%(1/57)。另一方面，肿瘤浸润，影响视野的清晰度，致使术中输尿管损伤发现率不到4%，手术结束时需仔细检查腹腔内是否存在疑似澄清液体积聚，尤其在双侧或左侧输尿管的走行区域存在结扎缝线，术中若能发现输尿管损伤，一期镜下缝合修补可避免严重并发症，当术中未能发现、术后发现疑似输尿管损伤时要及早处理[18]。与对照组比，观察组的导尿时间、膀胱残余尿量和尿潴留例数相对较低，与观察组术后导尿时间、膀胱残余尿量、尿潴留例数和住院时间相对较少的结果相对应，可见以骶生殖襞为解剖标志不仅有效降低术中输尿管损伤，还有助于改善手术操作对排尿功能的影响，具有显著的临床意义。

两组的手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、排尿量、最大膀胱逼尿肌收缩压差异无统计学意义，原因在于：1)与施术者的经验丰富及配合默契的手术小组相关，手术并未影响内脏功能；2)纳入的案例均有腹腔镜TME手术适应证，术前患者的一般状况较好；3)本次纳入的案例较少。

综上所述，以骶生殖襞为解剖标志的腹腔镜TME 治疗直肠癌安全可行，有助于降低对输尿管损伤。但本研究纳入的病例较少，而且腹腔镜TME手术也存在学习曲线，随着手术技能的提高，手术时间及术中出血量将进一步降低。