超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞对产妇术后镇痛和舒芬太尼用量及血清催乳素水平的影响

全耀晨，吴 超，刘 路，周脉涛

剖宫产术后产妇因腹壁切口不同程度的疼痛可影响其泌乳[1]，同时造成呼吸不畅、焦虑烦躁、心率加快、血压波动等不良反应。因此剖宫产术后镇痛效果越好越有利于产妇术后康复，使其尽早哺乳及照顾新生儿。患者自控静脉镇痛(PCIA)和自控硬膜外镇痛为目前临床常用的剖宫产后镇痛方式，操作简便、效果确切，但会出现运动阻滞、呼吸抑制等不良反应[2-3]。腹横肌平面阻滞是通过局麻药阻滞腹横肌与腹内斜肌之间腹壁传入神经纤维的一种局部神经阻滞技术，可有效阻滞腹壁前侧的感觉神经[4]，该技术在超声引导下实施可提高安全性，已在子宫切除术等腹部手术中得到广泛应用[5]。本研究分析了超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞对产妇术后镇痛、舒芬太尼用量及血清催乳素(PRL)水平的影响，旨在为剖宫产术后镇痛提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取医院2016年7月—2017年10月在解放军101医院行剖宫产术的产妇80例为研究对象。入选标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级[6]为Ⅰ级或Ⅱ级；②均为足月单胎初产妇并行剖宫产术；③对本研究用药均无禁忌证者；④乳房发育均无缺陷；⑤患者对本研究知情并签署同意书。排除标准：①存在凝血功能障碍或者严重心、肝、肾等功能障碍者；②胎盘早剥、前置胎盘、多胎妊娠等具有妊娠合并症或者并发症产妇；③既往下腹部手术史者；④伴有内分泌疾病者；⑤存在慢性疼痛史者。按术后是否在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞分为观察组和对照组，每组40例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组剖宫产产妇一般资料比较

注：观察组术后在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，对照组未行腹横肌平面阻滞

1.2麻醉方法 2组术前均未应用镇痛或镇静类药物，入手术室后取平卧位，开放上肢静脉通路，均给予4 ml/kg的130/0.4氯化钠羟乙基淀粉静脉输注，速度为20 ml/min；常规监测产妇的心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压，面罩吸氧，氧流量为5 L/min。转左侧卧位后将L3～4的间隙作为穿刺点，取25 G腰麻针行直接穿刺法，将针口向内刺入至蛛网膜下腔，阻滞成功后注入2 ml盐酸罗哌卡因注射液(瑞典阿斯利康医疗器械有限公司，批号LAVF)，麻醉平面在T6水平处；对于麻醉平面不足T6的产妇可追加注入2%盐酸利多卡因注射液(中国大冢制药有限公司，国药准字：6E70J1)。如果产妇收缩压降幅>25%或<90 mmHg时，给予麻黄碱注射液5 mg(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字：150503-1)；对于心率<60/min的产妇给予硫酸阿托品注射液(遂成药业股份有限公司，国药准字：1509201)。胎儿娩出后，给予20 U缩宫素静脉滴注；术后给予PCIA，将舒芬太尼100 μg用0.9%氯化钠注射液稀释为100 ml，负荷量为2 ml，单次剂量为2 ml，背景剂量为2 ml/h，锁定时间为15 min。

1.3超声引导行双腹膜模肌平面阻滞方法 观察组手术结束时在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，选择美国Terason超声机(超声机型号：Terason 3000，高频线阵探头型号：12L5，频率为8～12 MHz)，用腔镜套包裹探头。嘱产妇取仰卧位，仔细定为腋中线、肋缘和髂嵴，将探头放置于腹壁前侧腋中线处进行扫描，不断调整超声仪的增益和深度等参数，获得腹横肌图像后进行双侧穿刺，采用20 G局麻针，采用平面技术进行进针，通过水分离技术明确腹横肌平面，回抽无血后将0.375%罗哌卡因注射液25 ml注入，采取同样方法进行另一侧腹横肌平面阻滞。完成腹横肌平面阻滞后通过超声仪观察药液的扩散情况，并观察有无血管损伤及严重程度，及时进行处理。

1.4观察指标 ①记录2组术后2、6、12、24、48 h的静息状态下疼痛评分，疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)[7]进行评价：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。②记录产妇初乳时间。③分别于术前30 min及术后24、48 h抽取静脉血3 ml，抗凝后以3000 r/min进行离心，离心5 min后提取上清液，放置于-20℃ 冰箱中保存待检，通过酶联免疫吸附试验法测定血清催乳素(PRL)水平，所需试剂盒均购于北京百晶生物技术有限公司，严格按参照试剂盒说明进行操作。④进行镇痛泵知识宣教，当出现明显疼痛影响睡眠活动时，可自主按压镇痛泵，根据镇痛泵记录数据统计术后24 h内镇痛泵按压次数。当VAS评分≥4分时进行镇痛补救,镇痛补救率=镇痛补救例数/总例数×100%。并统计舒芬太尼用量。⑤观察药物不良反应及并发症情况。

2 结果

2.1手术情况比较 2组手术时间、术中失血量和尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2术后VAS评分比较 观察组术后第2、6、12、24 h的VAS评分低于对照组(P<0.01)；但2组术后48 h的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3初乳时间及血清PRL水平比较 观察组初乳时间短于对照组，术后48 h母乳喂养率高于对照组(P<0.05)。2组术前血清PRL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后第24、48 h血清PRL水平高于术前，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表4。

表2 2组剖宫产产妇手术情况比较

注：观察组术后在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，对照组未行腹横肌平面阻滞

表3 2组剖宫产产妇术后不同时刻视觉模拟评分比较分)

注：观察组术后在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，对照组未行腹横肌平面阻滞

表4 2组剖宫产产妇初乳时间以及手术前后血清催乳素水平比较

注：观察组术后在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，对照组未行腹横肌平面阻滞；与治疗前比较，bP<0.01；与对照组比较，dP<0.01

2.4镇痛泵按压次数、镇痛补救率及舒芬太尼用量比较 观察组术后24 h镇痛泵按压次数、镇痛补救率及舒芬太尼用量均少于或低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组剖宫产产妇术后24 h镇痛泵按压次数、镇痛补救率以及舒芬太尼用量比较

注：观察组术后在超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，对照组未行腹横肌平面阻滞

2.5不良反应比较 2组均无胸闷、皮肤瘙痒等不良反应，观察组无感染、血肿、内脏损伤等并发症。

3 讨论

剖宫产术后镇痛可促进产妇恢复，有助于其更好地照顾新生儿[8-10]。经静脉患者自控镇痛使用药物为阿片类药物，在哺乳时可能会通过母体传递至新生儿，对其呼吸造成不良反应，甚至出现呼吸暂停；经硬膜外腔病人自控镇痛有可能造成神经损伤等不良反应发生[11-12]。

腹横肌平面阻滞生理基础为腹壁肌肉包括腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌，在腹部中线位置包括腹直肌等，腹部的壁腹膜、肌肉及皮肤感觉神经支配以胸6～腰1神经前支为主，这些神经均经过腹壁，通过腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜到达腹壁。腹横肌平面阻滞是由McDonnell等[13]提出的，将一定量局麻药物注入至筋膜平面显著减轻了前列腺切除术患者的切口疼痛。韩佳韫等[14]、李玲等[15]在超声引导下分别对结肠癌和妇科手术患者行腹横肌平面阻滞，均改善了患者的术后疼痛、应激反应和免疫功能，并减少了术后阿片类药物使用量。本研究结果显示，观察组术后第2、6、12、24 h的VAS评分及术后24 h镇痛泵按压次数、镇痛补救率、舒芬太尼用量均低于对照组，提示超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，能有效阻断腹壁前侧神经支配，增强腹部手术患者术后镇痛效果，减少了舒芬太尼用量。

PRL的作用是调节乳汁分泌，其受PRL抑制因子(多巴胺为主)和刺激因子的调控[16]。术后疼痛提高了交感神经兴奋性，增加了肾上腺素、多巴胺等释放[17]，从而抑制了PRL合成与分泌，导致产妇术后初乳时间及母乳喂养延迟。本研究结果显示，观察组初乳时间短于对照组，术后48 h母乳喂养率高于对照组，术后24、48 h观察组血清PRL水平均高于对照组，提示超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞可使产妇术后及早泌乳，提高了母乳喂养效果；可能与术后镇痛效果增强使儿茶酚胺等应激性物质释放减少，从而减轻了对PRL分泌抑制有关[18]。2组均无感染、血肿等并发症发生。Vuong等[19]发现在行双侧TAP阻滞时，个别患者会出现肝脏损伤等误伤现象。超声技术可直接探查全身较大的周围神经及大部分神经丛，在行腹横肌平面阻滞时可借助该技术减少进针过深造成的内脏损伤。

综上所述，超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞增强了剖宫产产妇的镇痛效果，减少了舒芬太尼用量，促进了产妇及早泌乳，值得临床重视。