腹腔镜下与开腹行全子宫或次全子宫切除术的疗效比较

王旖旎，李从铸，朱 彦，陈飞燕

(汕头大学医学院附属肿瘤医院妇科肿瘤科，广东 汕头 515000)

子宫切除术是子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈中重度不典型增生、子宫内膜不典型增生等子宫病变首选的手术方式； 腹腔镜下次全子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术、开腹次全子宫切除术和开腹全子宫切除术是临床工作中最常选用的术式。腹腔镜手术因具有美观、恢复快等优点，越来越受到患者的欢迎，但是开腹手术仍有其本身不可替代的优点。本研究旨在探讨腹腔镜下与开腹全子宫切除、次全子宫切除的临床疗效差异，为行子宫切除的患者制定更合适的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腹腔镜下次全子宫切除术适用于子宫肌瘤合并贫血或无症状子宫肌瘤但子宫体积大于孕12周、小于孕16周的患者，术前均行宫颈涂片检查排除宫颈病变；腹腔镜下全子宫切除术适用于子宫肌瘤合并贫血、无症状子宫肌瘤但子宫体积大于孕12周、小于孕16周或子宫腺肌病的患者；开腹次全子宫切除术适用于子宫肌瘤合并贫血或无症状子宫肌瘤但子宫体积大于孕12周患者，术前均行宫颈涂片检查排除宫颈病变；开腹全子宫切除术适用于子宫肌瘤合并贫血、无症状子宫肌瘤但子宫体积大于孕12周或子宫腺肌病的患者。

以2012年8月至2014年4月我院收治的行子宫切除术的119例患者为研究对象。将患者根据不同术式分成4组：腹腔镜下次全子宫切除术组(A组)30例、腹腔镜下全子宫切除术组(B组)28例、开腹次全子宫切除术组(C组)21例、开腹全子宫切除术组(D组)40例。4组患者的年龄、子宫体积等一般资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 A、B组采用全身麻醉，A组使用腹腔镜操作系统，在子宫峡部切断子宫体，保留宫颈，将宫体粉碎后自腹部Trocar口取出；B组在腹腔镜下沿穹窿切断子宫体，经阴道取出宫体后缝合阴道残端。C、D组采用椎管内麻醉，选择传统的开腹术式。

1.3 观察内容 记录4组患者手术时间、术中出血量、术后止痛泵使用率、抗生素使用时间、术后最高体温、肛门排气时间、住院天数。止痛泵的使用由手术医生、麻醉医师与患者及家属对手术方式沟通和评估后，由患者及家属对切口疼痛进行评估后选择止痛泵使用与否。抗生素从手术当天开始使用，直至患者体温、血常规正常。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组手术出血量、术后最高体温比较 各组手术平均出血量、术后最高体温两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组手术时间、止痛泵使用率、肛门排气时间、使用抗生素时间、平均住院时间比较 (1) A、B组手术时间显著长于C、D组，差异有统计学意义(P<0.05)；但A组与其余3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)D组止痛泵使用率显著高于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组止痛泵使用率显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；但B组与A、C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(3)D组术后肛门排气时间显著长于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)；但其他3组两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(4)C组术后使用抗生素时间显著长于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)；但其他3组两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(5)A、B组住院时间显著短于C、D组，差异有统计学意义(P<0.05)；但A组与其余3组相比差异无统计学意义P>0.05)。见表1。

表1 手术时间、止痛泵使用率、肛门排气时间、使用抗生素时间、平均住院时间各组比较

3 讨 论

子宫切除术是治疗子宫良性病变常用的手术方式。腹腔镜手术创伤小，它包括肚脐内缘1 cm、腹部左右及下方2～3个0.5 cm的切口，比开腹式手术10～15 cm的切口显著缩短；腹腔镜手术术后腹部切口疼痛轻微、瘢痕小、切口感染率降低、病人下床活动早、恢复快、住院时间明显缩短；而且腹腔是一个相对封闭的空间，腹腔镜手术中盆腹腔的脏器不会暴露在空气中，借助摄像系统，能够清楚地暴露手术视野；腹腔镜手术操作多数步骤只需双级电凝止血、单极切断组织，一般不需缝扎，只有腹腔镜全子宫切除手术中需缝合阴道残端，大大缩短了手术时间及减少了组织残留线头反应，因此患者术后排气早、胃肠功能恢复快、进食早、术后肠粘连等并发症少，术后1周内就可以出院[1]。据报道，5.8%～16%的腹腔镜子宫切除患者会出现各种并发症[2-3]。并发症与电器械热传导、手术难易程度及术者手术技巧有关，手术出血增多、肠道和泌尿道损伤是最常见的并发症。腹腔镜手术虽然能给术者提供一个良好的视野，但因操作空间狭小，技术要求高，容易导致手术时间延长及术中出血增多。本研究中，我院的腹腔镜手术组的手术时间就显著长于开腹组(P<0.05)。一方面与术者操作熟练程度有关；另一方面子宫较大的患者，若行腹腔镜全子宫切除术，大子宫经阴道取出的难度大、耗时长；若行腹腔镜次全子宫切除术，在套扎宫颈管后打结时，因操作空间狭窄易致打结困难及所打线结松弛，导致手术时间延长及出血量增多，套扎子宫后还需旋切子宫呈肉条状后逐一自腹腔取出，进一步增加手术时间。大部分腹腔镜手术中转开腹手术均是因为盆腹腔严重粘连或子宫过大或术中止血不彻底。有盆腔手术史者，术前应评价粘连的程度和部位，以减少术中脏器损伤和中转开腹的机会。此外腹腔镜次全子宫切除术通过旋切器从套管针取出标本时，一些子宫碎屑可能遗留在腹腔，导致医源性子宫内膜异位症发生[4]。

综上所述，腹腔镜下子宫切除术具有切口瘢痕小、疼痛轻微、恢复时间短、减少盆腔及肠管粘连等优势；但腹腔镜手术技术要求高，可能导致手术时间延长、周围脏器损伤。因此要求术前应仔细询问病史及做好妇科、B超检查，结合术者手术能力，选择相应的术式。