微创与外侧扩大入路治疗跟骨骨折的疗效比较

刘 东，阳 波，米 宁，罗 斌，兰家平

(遂宁市中心医院骨科一病区，四川 遂宁 629000)

跟骨骨折占全身骨折的2%，是常见的足部损伤[1-2]。由于跟骨解剖、软组织特点，因此治疗难度大。Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折目前主张手术治疗[3]，传统外侧扩大L型入路钢板螺钉内固定术文献报道切口并发症发生率较高[4]，本院近年来采用微创治疗跟骨骨折取得良好效果。为比较微创与传统外侧扩大入路术式治疗跟骨骨折的疗效和并发症，笔者进行了前瞻性的随机对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性收集2013 年1月至2016年1月本院收治的符合纳入及排除标准的60例跟骨骨折，按照随机数字表法分为微创组及传统组。微创组30例，男22例，女8例；年龄(38.9±2.3)岁；骨折按 Sanders 分型：Ⅱ型 18 例，Ⅲ型12 例。 传统组30例，男18 例，女12例；年龄(40.1±3.1)岁；骨折按 Sanders 分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型 14例。 两组在年龄(t=0.847，P=0.401)、性别(χ2=0.067，P=0.795)、骨折分型(χ2=0.082，P=0.774)方面差异无统计学意义。本试验均经患者同意，并获得我院伦理委员会审核批准。术前常规查跟骨侧位、轴位X线片，行 CT 平扫及三维重建等，待皮肤皱缩试验阳性后手术。糖尿病者术前控制血糖满意后手术，吸烟者劝其戒烟。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均通过影像学检查确诊为跟骨骨折；SandersⅡ和Ⅲ型闭合性骨折；无踝部外伤史。排除标准：开放性骨折、病理性骨折、双侧跟骨骨折、陈旧性骨折、Sanders Ⅰ和Ⅳ型骨折。

1.3 手术方法 在腰麻或神经阻滞麻醉下，患者侧卧于透视床上，患侧在上，在止血带下操作。微创组：作患侧外踝下1 cm 左右水平或略向足底倾斜切口约6 cm，锐性分离软组织，保护腓骨长短肌腱及腓肠神经，显露距下关节面，直视下撬拨复位，恢复跟骨长度、宽度，用克氏针临时固定；C臂X线机透视复位满意后自切口紧贴跟骨外侧壁向足跟、足底方向锐性剥离，置入大小适合的钢板；能够从切口内置钉直接安装导向器、钻孔置钉；远离切口的螺钉于体外使用相同大小的锁定板做钉孔定位，单独小切口置钉；冲洗缝合，放置引流条或不放置引流均可，加压包扎。传统组：选择足外侧“L”形切口，自外踝上3～5 cm 开始，纵形切口在跟腱与腓骨长短肌腱之间后1/3，横行切口为外踝尖及足底连线的下1/3，注意保护腓肠神经外侧皮支；皮刀一刀切到骨，刀片骨膜下锐性分离掀起全厚骨膜皮瓣，将3枚直径 1.5 mm克氏针分别钻入腓骨远端、距骨和骰骨，弯曲牵开切口皮瓣，显露跟骨外侧壁，掀开外侧壁，暴露距下关节及周围的骨折，自跟骨结节置入 3.5 mm斯氏针作牵引纠正长度及内外翻； 直视下撬起压缩、塌陷后关节面骨块，恢复跟骨后关节面平整、跟骨长度、高度及宽度；C臂侧位及轴位透视了解骨折复位效果，满意后骨质缺损严重时选择植骨治疗，钢板塑形后贴附于跟骨外侧壁；再次透视确认钢板位置，满意后根据三点固定原则置入螺钉，冲洗，放置引流，逐层关闭切口。

1.4 术后处理 术后无菌敷料加压包扎，抬高患肢消肿，术后24 h内给予头孢唑啉抗感染治疗。根据引流量决定拔出引流管时间。24 h 后开始足趾主动活动，根据患者耐受情况、跟骨骨折严重程度及复查 X 线情况决定术后部分负重行走时间，影像学检查提示骨折骨性愈合后可完全负重行走。

1.5 观察指标 (1)观察两组在年龄、性别、骨折分型方面有无差异；(2)观察并记录两组术前等待时间、手术时间、术中出血量、住院时间和末次随访时美国足踝外科协会Maryland足部功能评分，Maryland足部功能评分标准： 优(90～100分)；良(75～89分)；可(50～74 分)；差(<50 分)；(3)观察并记录两组手术前后Böhler角、Gissane 角、跟骨宽度及高度变化；(4)统计两组切口并发症发生率，主要包括切口裂开、皮缘坏死、切口感染。

2 结 果

2.1 手术相关指标 两组术前等待时间、住院时间差异有统计学意义(P<0.05)；在手术时间、术中出血量、术后末次随访AOFAS 评分方面两组差异无统计学意义(P>0.05) 。见表1。两组术前与术后跟骨 Böhler 角、Gissane角、宽度测量结果，两组术后末次随访与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间术前、术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 并发症 微创组发生切口感染2例，无切口皮肤坏死及皮瓣坏死发生，并发症发生率6.7%。传统组发生切口开裂1例、皮缘坏死1例及切口感染3例，并发症发生率16.7%；两组均无骨髓炎发生。微创组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。微创组出现并发症的2例患者经换药切口愈合；传统组出现并发症的5 例中4 例经换药切口愈合，1例取出内固定接骨板后切口愈合。

表1 跟骨骨折两组手术相关指标比较

表2 两组手术前后Böhler角、Gissane角、跟骨宽度、高度比较对比

注：1)与同组术前比较P<0.05

3 讨 论

跟骨骨折占跗骨骨折的60%～65%，其中60%～75%为关节内移位的粉碎性骨折[5]。青年人为高发人群，男女比例为2.4∶1。多见于高处坠落伤，其次为道路交通伤及其他损伤。

跟骨骨折由于其解剖的不规则，软组织条件差，疗效不确切。其治疗方案采取非手术或手术治疗一直争议不断[6]，最近十年逐渐达成共识主张手术治疗[7]。 Meena 等[8]的系统评价指出跟骨骨折手术治疗比非手术治疗有更高的可能性重返伤前的工作，穿鞋问题更少，SF-36评分更高，但是有高的并发症风险。外侧扩大入路可直视下复位关节面，固定可靠，已成为最常用、最有效的方法，是治疗跟骨骨折的金标准[9]；但术中软组织剥离广泛，术后出现切口边缘坏死、感染、钢板及骨外露甚至被迫取出钢板长期换药者并不少见[10-11]。 Backes 等[12]采用外侧扩大入路治疗191例跟骨骨折发生感染24.6%，其中浅部感染21 例(11.0%) 和深部感染26 例(13.6%)，相关文献报道其发生率16%～25%，甚至高达43%[13-14]。跟骨骨折术后一旦发生感染，治疗难度大、时间长、效果差，可能并发骨髓炎甚至致残，容易给患者造成了巨大的精神压力及经济损失。因此对于跟骨骨折的手术治疗降低其切口并发症的发生非常重要，近年来逐渐采取微创方式，选取闭合复位内固定或外固定等治疗方案。王东等[15]的Meta分析指出无论跟骨骨折的哪种分型，微创及切开复位内固定术后其复位效果及跟骨力学特点是一致的，但微创组术后切口愈合不良的概率小于切开复位组。Li 等[16]报道跟骨骨折跗骨窦入路与外侧扩大入路结果相似，但前者切口并发症少。

采用跗骨窦入路可以清楚地显露距下关节面，复位关节面时比传统切口显露更清楚，对外侧皮瓣的血运影响小，切口并发症少。本研究病例微创组发生切口感染2例，无切口皮肤坏死及皮瓣坏死发生，并发症发生率6.7%，明显低于传统组的16.7%。经跗骨窦入路避免了传统外侧 L 型切口易出现的切口裂开、皮缘坏死、切口部位感染及钢板、骨外露等并发症。采用跗骨窦入路术前等待时间一般伤后3～5 d，肿胀初步消退后可进行手术，术前等待时间较传统手术短，缩短了住院时间，节约了医疗资源。 同时切口可以根据皮肤条件调节与外踝尖的距离， 如切口距离外踝尖近则部分螺钉可单独戳空置入；如切口距离外踝尖较远则螺钉多可经切口置入。但该手术的缺点是经跗骨窦切口进行复位的手术技巧要求高、周期长、对于跟骨体暴露有限，对于Sanders Ⅳ型的跟骨骨折后关节面有3条骨折线，不易复位。故目前针对Sanders Ⅱ和Ⅲ型的患者采用微创手术， 术中需注意事项： 该切口不要求直接一刀至骨，因为腓骨长短肌腱位于切口远端，避免损伤腓骨长短肌腱及腓肠神经；切口小，勿强行牵拉皮瓣以避免皮瓣坏死；接骨板正位于腓骨长短肌腱下方，缝合切口时尽量用腱鞘或软组织保护腓骨长短肌腱，避免腓骨长短肌腱直接在接骨板表面滑动摩擦。

综上所述，微创与外侧扩大入路切开复位内固定治疗Sanders Ⅱ和Ⅲ型跟骨骨折，可获得相似的临床及影像学结果，但前者术前等待时间、住院时间更短、术后切口发生并发症的风险更低。本研究样本偏小，还需要行大样本的进一步研究。