PBL教学在眼科住院医师规范化培训中的应用和效果

金 鑫,刘铁城,李朝辉

解放军总医院眼科,北京 100853

我国传统的住院医师培训采取理论结合实践的模式,缺乏规范性和专业性,经过培训的医师素质和专业水平参差不齐,难以满足医疗卫生行业的需要[1]。2013年底,国家卫生计生委、教育部等7部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训的指导意见》,标志着我国住院医师规范化培训制度的建立[2]。2014年,卫生计生委和教育部联合国家发改委、财政部、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局等部门研究出台《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,明确了构建以“5＋3”为主体的临床医学人才培养体系,实现了住院医师规范化培训与临床专业学位研究生教育的紧密衔接[3]。住院医师规范化培训已成为我国临床医学人才培训体系的重要组成部分。PBL(problem-based learning)是以问题为基础,以学生为主体,以小组讨论为形式,在辅导教师的参与下,围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程[4]。众多研究已经证明,PBL教学法有助于提升学生的理论知识水平及知识运用能力[5-7]。因此,从2015年开始我们将PBL的教学理念和模式引入眼科住院医师规范化培训中,目的在于引导学生主动思考问题并探索解决问题的方法,提升其对眼科学专业知识和技能的理解、掌握以及应用的能力和水平,进而提高眼科住院医师规范化培训质量。现对引入PBL教学理念和模式的眼科住院医师培训效果进行评价和探讨,分析报告如下:

1 对象和方法

1.1 对象

选取2015年1月至2017年12月参加眼科住院医师规范化培训医师共45人为研究对象。

1.2 方法

对参加培训的住院医师进行业务考核,考核内容包括专业理论和操作技能。眼科住院医师在基地学习期间需要在门诊和病区的7个亚专业组进行轮转,亚专业组包括白内障组、青光眼组、角膜病组、眼底病组、眼外伤组、眼眶和小儿眼病组以及神经眼科组。各亚专业组轮转结束前,由该专业组3名高级专业技术职称人员组成考核组对受训学员进行理论和技能考核,以评价学员对该专业组相关知识和技能操作掌握情况,分析受训学员基本理论知识和技能操作方面的薄弱环节;并通过调查问卷法调查受训学员对规范化培训教学内容、形式和带教模式等方面的满意度,通过计量资料描述性研究,分析引入PBL的教学理念和模式的眼科住院医师培训效果,讨论住院医师规范化培训教学和管理过程中存在的问题以及改进措施。

1.3 评价指标

门诊和病区亚专业组培训结束后依照北京市住院医师规范化培训考核手册对住院医师进行考核:考核满分200分,计算所有亚专业组成绩平均值,专业理论和技能操作考核各100分。100～90分优秀、90～80分良好、80～60及格、低于60分不合格;住院医师对规范化培训的满意度调查表采用自制问卷调查表,从非常满意到极不满意分为五个等级,调查表中包含了开放式提问,内容涉及对培训讲座、带教导师以及基地管理的意见和建议。

2 结果

2.1 住院医师业务考核结果

45名参加住院医师规范化培训的受训学员均顺利通过业务考核,专业理论知识考核优秀84.4%,良好15.6%;技能操作考核优秀66.7%,良好26.6%,及格6.7%(如表1所示)。

表1 眼科住院医师业务考核成绩 n(%)

2.2 住院医师对规范化培训的满意度调查结果

45名参加住院医师规范化培训的受训学员中,93.3%的学员对于住院医师规范化培训PBL教学内容非常满意,6.7%满意;84.4%的学员对PBL教学形式非常满意,15.6%满意;95.6%的学员对带教模式非常满意,4.4%满意(如表2所示)。另外,有91.1%的学员认为培训中应增加眼科显微操作培训时间,22.2%的学员希望了解更多新技术和新业务的进展。

表2 受训学员对住院医师规范化培训的满意度调查 n(%)

3 讨论

解放军总医院创建于1953年,是集医疗、保健、教学、科研于一体的大型现代化综合型医院,是国家和北京市批准的首批住院医师规范化培训基地。眼科作为国家和北京市批准的首批规范化培训基地之一,对眼科住院医师进行了全面严格的规范化培训。传统教学方式很难满足现代住院医师规范化培训的教学目的和要求,学生经过培训后通过北京市住院医师考核的比率有逐年下降的趋势,教学方式亟待进行改革。PBL教学法由加拿大Memaster大学的Barrows于1969年创立,这种在教师引导下以问题为核心,以学生为主导的教学方式已得到医学教育界的广泛认可并采纳[7]。PBL教学法能够提高学生在临床实践中发现问题、解决问题的能力,是目前国际上比较流行的一种教学方法,也成为我国医学教学改革模式的新方向。因此,我们在眼科住院医师规范化培训中引入了该方法,取得了一些成绩但同时仍存在问题和不足。

引入PBL教学法后参加住院医师规范化培训的学员专业理论掌握比较扎实,但操作技能水平有待进一步提高。从该研究结果中发现,经过系统化培训,住院医师对于基础理论知识掌握较好,全部通过理论考核,并且优秀率达到84.4%。虽然住院医师完成了本科阶段的医学基础教育,经过见习和实习阶段的临床学习,通过职业医师考核,但眼科学的专科性非常强,同时与其他学科广泛交叉,因此系统、全面的理论学习在培训中是非常必要的[8]。如何深入理解理论知识、从而灵活运用是我们教学的重点。在PBL教学模式中,PBL教学案例的选择和构建是教学的核心,合适的案例能激发学生的学习兴趣,提高教学效果。因此,我们以《北京市住院医师规范化培训教材》为依据,在讲解基础知识的同时,结合患者和病例进行授课,重点在于培养住院医师建立正确的临床思路,把基础知识与临床工作相结合,加深对疾病的理解和认识。同时,在教学过程中,我们加入了小组讨论模块,由教师提出临床问题,启发和引导小组成员进行分析,提出可能的诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择以及预后等,最后对学员的分析进行总结评价以及修改方案。通过小组讨论将基础学科和临床学科的知识衔接贯穿于一个真实的病例之中,使各学科知识相互渗透,融会贯通,培养医学生的临床思维和应对能力。以眼科最为常见的“眼红”症状为例,经过一个PBL周期的学习,学生对可能引起眼红的疾病(如结膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎、角结膜炎、青光眼)的临床特征、诊断和鉴别诊断都有了深刻的认识和了解,既丰富了教学内容,又激活了学生的求知欲[9-10]。

操作培训重点在于无菌操作和眼科动物眼显微手术操作培训,要求住院医师在猪眼完成小梁切除手术[11]。在操作培训中,我们依据PBL教学理念,将讲解操作过程和注意事项改变为提出问题的形式,问题包括:①无菌操作的原则;②显微操作的要点:持针器距离针尖的位置、进针的方向和角度、显微器械打结的原则;③小梁切除手术的步骤、可能出现的并发症及原因、并发症的处理原则。考核结果显示,住院医师的无菌操作基本过关,对小梁切除术的原理、操作要点、可能出现的并发症以及预防和处理原则掌握较好,但在猪眼小梁切除术操作中仍存在较多问题,操作过程中手忙脚乱、显微操作熟练程度不够,提示在操作教学中需要更多的实践和练习。目前,各培训基地实际临床工作中,白内障超声乳化、微创玻璃体视网膜手术所占比重较大,住院医师在临床实践中进行显微操作的机会有限。因此,提示教学单位需要单独设置显微操作技术培训课程,增加培训时间,甚至需要一对一、手把手地对住院医师进行培训。

引入PBL教学理念后住院医师规范化培训的教学质量有了进一步提高,PBL教学理念有待深入和在实践中进一步应用。调查问卷显示,PBL教学形式受到学生的广泛欢迎,能够充分调动学生的学习积极性和主动性。但同时应注意,参加住院医师规范化培训的学员有刚刚大学毕业参加工作的本科生,也有经过一段时间眼科专业培训的硕士研究生,不同的学生基础和起点不同,对专业知识和技能的掌握情况不同。因此,在教学中需要因人施教,针对不同的学生,提出不同的临床专业问题,逐步培养其解决问题的能力。对于基础相对薄弱的本科生应根据基础教材和简单的临床病例提出问题;而针对具有一定临床经验的研究生和高年资住院医师应选择一些复杂和疑难病例或亚专业学科新技术领域设置问题。因此,在未来眼科住院医师培训的PBL教学中因材施教、因人而异将成为教学内容和结构调整的重点。

近年来,解放军总医院眼科在住院医师的规范化培训中引入PBL教学理念,培训教学工作卓有成效。通过眼科PBL案例的分组讨论,促使学生针对相关知识展开自主学习,主动查阅、检索文献和获取最新知识,充分调动学生学习的积极性和主动性,提高学生自主学习能力;学生在培训过程中能较好地将理论知识应用到临床实践,并将临床中发现的新问题补充到理论知识学习中,提高了学生知识运用能力;PBL教学模式促使学生在学习的过程中,不断总结分析,探索解决问题的关键,提高了学生分析和解决问题的能力。另外,由于引入PBL模式,培训过程中要求学生积极讨论和回答问题,有效提高了学生语言表达能力以及与患者、家属以及上级医师的沟通能力。总之,PBL教学对于提高眼科住院医师的综合能力和素质具有重要意义,为未来眼科住院医师规范化培训教学工作的改进提供了方向和依据。