问题解决流程在PBL课程中的应用

王 迪,周晓曦

华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科,武汉 430030

PBL(problem based learning)教学法在中国已广泛应用于医学生教育中,该方法是由Barrows H S于1980年正式提出的[1]。PBL主要是通过解决问题,帮助医学生掌握知识,同时培养团队合作、分享知识、独立思考、相互尊重的一种教学方法[2]。在长期教学过程中,使用PBL可以有效促进医学生快速掌握知识。PBL是在问题的基础上进行学习,所以培养学生如何有效地解决问题是基础,应着力帮助学生掌握解决问题的流程和思考方式,从而使他们独立学习时,可以快速的掌握知识[3]。

问题解决流程,是一种面对问题的思考方法,特别是在PBL课程中涉及到团队一起解决问题时有一个统一的流程,可以帮助小组成员集中精力,高效解决问题,并在此过程中高效地掌握知识。问题解决流程分为4个步骤:确认问题、分析原因、治疗方案、维持更新[4]。

1 确认问题

在PBL课程中,确认问题是最容易被忽视的步骤,往往在PBL课程中容易被跳过,但却是保证小组成员高度统一,是完成整个流程最关键的一步[5]。在确认问题这一步骤中,区别症状和问题是最关键因素。例如:患者主诉是头痛、疲劳、发热3 d,那么症状是头痛、疲劳,问题是发热。在PBL课程中,整个小组成员明确了发热3 d是问题,并达成一致意见之后,才能有效地开始讨论导致这一问题的原因。

在简单病例中,确认问题是较为简单的,但是在复杂的病例中,往往很难界定症状和问题并达成一致意见。因此,在某些复杂病例中,确认问题可能是整个问题解决流程中花费时间最长的步骤,但是PBL课程的目的不是为了单纯解决问题,而是为了通过解决问题的手段获取知识。在绝大多数复杂病例中,问题难以确认的原因可能是医学发展有限本身的掣肘,所以作为辅导教师,应该适时地告知小组成员,确定最大可能性的原因,并要求组员达成一致。明确问题并达成一致,是确认问题这一步骤在整个PBL课程中的基础和前提,也是对于课程最大的好处。

同时,确认问题的另一个好处是,可以针对性地进行知识拓展,比如发热的症状有哪些?发热的分类是什么?发热的标准是什么?在PBL课程中不要跳过确认问题这一步骤,切记要明确症状和问题,确认问题并达成统一。

2 分析原因

分析原因是问题解决流程中最重要的步骤,它有两个关键因素:第一是找到根本原因;第二是必须要有证据[6]。

医学是因果逻辑体现最为明确的学科之一,根本原因导致了问题,问题导致了症状。例如:为什么会头痛和疲劳,因为发热;为什么会发热,因为细菌感染。这就是利用因果逻辑,通过不停地追问“为什么”去寻找根本原因(如图1所示)。在分析原因这一步骤中,根本原因的定义非常重要,根本原因是通过不停地追问为什么,直到找到的原因是能够提供有效的解决方案的时候,这个原因就是根本原因,这是个相对概念。比如:为什么会头痛和疲劳,因为发热;为什么会发热,因为细菌感染。在目前医学的发展水平上,明确细菌感染绝大多数病例都可以给出有效的治疗手段。因此,在问题解决流程中,找到细菌感染这一原因就可以认定为根本原因,并进入第3步骤,即治疗方案。当然,也可以继续追问下去,为什么会细菌感染?学生可能会给出很多原因,比如抵抗力下降,比如基因缺陷。但是针对这些原因,在实际临床治疗中,无法给出有效的治疗方案,无法进入到第3个步骤,因此过于形式化的追问为什么,可能是一种有效的科研思维,但违背了PBL课程的目的,只有通过解决问题才能更有效地获取知识。

图1 分析原因

在寻找根本原因的过程中,必须要明确一个原则:每一层原因都必须要有相应的证据,证据往往是体检、实验室检查或者是影像学检查等的结果。在医学发展中,各种检查起到了至关重要的作用,正是因为检查为问题提供了有效的证据,所以应该培养医学生最大化地利用证据去佐证原因。比如:体温38.5℃是发热的证据;细菌血培养结果是细菌感染的证据。在分析原因步骤中,因果逻辑是思维方式,在证据的佐证下,通过追问为什么,一层层去寻找根本原因,最终团队达成一致。在问题解决流程中,团队达成一致是每一个步骤都要做的,因为只有团队达成一致,才能保证大家在后续的讨论中集中精力,更高效地获取知识。

3 治疗方案

明确了根本原因,团队意见达成一致后,就可以开始制定治疗方案了。在这一步骤中,要从治疗效果和治疗手段难易程度两个方面考虑先后顺序,并制定好短期治疗方案和长期治疗方案。治疗效果和难易程度是考量治疗方案最重要的两个因素,可借用Stephen R.Covey的四象限时间管理法则[7]进行思考,如图2所示:第一象限中,治疗方案是效果较差,同时操作难度大,应主动考虑暂时放弃;第二象限中,治疗方案效果较好,但操作难度较大,团队成员必须制定有效的长期治疗方案,以帮助患者解决问题,这一方案往往会被学生忽视;第三象限中,治疗效果好,同时操作难度低,则应立刻开始治疗;第四象限中,治疗效果不佳,但操作难度低,则应根据临床实际情况,考虑酌情应用。在PBL课程中,学生会更重视第三象限中的短期治疗方案,因为可以很快看到治疗效果,解决患者问题,并获取到有效的知识;但是第二象限的长期治疗方案,可以帮助医学生对于问题本身更好地理解,在实际临床工作中意义重大,而且可以帮助医学生更有效地获取知识。因此,应当格外重视。

图2 治疗方案选择

4 维持更新

在PBL课程中,维持更新是帮助医学生要保持实时更新所掌握的医学知识。医学知识始终处于高速发展中,在问题解决流程中的所有步骤均为相对性的。在确认问题步骤中,随着医学的发展,现在的问题很可能以后只是症状。在人类认识微生物导致发热之前,面对同样的主诉,问题是头痛和疲劳,而发热却是原因;而在未来的某个时候,面对同样的主诉,头痛、疲劳、发热都是症状,某种微生物感染或者其他导致发热的疾病变成了问题,而原因是基因水平甚至其他未被人类掌握的情况才是原因。和确认问题一样,根本原因也是相对的。治疗方案亦是如此,随着根本原因的变化,治疗方案也随之变化。所以,在这一步骤中,医学生需要关注少数关键的步骤,然后进行长期有效的知识更新,这是PBL课程的目的之一。应教会学生如何自学知识,并养成终身学习的习惯。

5 结论

在PBL课程中,问题解决流程是帮助医学生更为高效地讨论解决问题,从而在解决问题的过程中,更好地掌握医学知识,也锻炼了团队合作的能力[8]。在该文中,我们提出解决问题的流程,目的是规范流程,医学生可以在这个流程中高效地讨论问题,从而最大化的利用这一流程,在课前、课中、课后学习和讨论问题,从而学到更多的知识。问题解决流程本身也是一种知识,不仅仅应用于医学学习过程,在其他学科中也可以应用。

在问题解决流程中,确认问题和分析原因,应该在PBL课堂中占据70%的时间。团队要对问题确认并达成一致,在试图找到根本原因时,必须依赖证据逐步推进,不可猜测。一旦找到了根本原因并达成一致后,治疗方案必须针对根本原因制定,要考虑治疗效果和难易程度,切勿忽略长期治疗策略。持续更新步骤,在PBL课程中所占时间最少,更重要的是要学生明白问题解决流程中的各因素是相对性的,需要课后结合自身情况,持续更新知识。

在问题解决流程中,有6点注意事项:第一,每一个步骤要依次进行,不可跳跃;第二,每一步骤结束后,应当保证团队达成一致;第三,在根本原因寻找过程中,必须有证据证明,不能依赖猜测;第四,治疗方案必须与根本原因对应起来;第五,必须要医学生明白,医学是高速发展的学科,所有因素都是具有时间相对性的,切忌一成不变,要养成终身学习的习惯[9];第六,问题解决流程本身是一种面对问题的思考方法,不是PBL课程的目的。PBL课程被认为是最适合医学生学习的方法,在教学过程中,与传统的教学方式相比,医学生的确可以获得更为高效的学习知识[10]。