吸入性抗胆碱能药物在食管癌患者围术期肺保护中的作用*

陆阿楠

（河南省焦作煤业集团有限公司中央医院 药剂科，河南 焦作 454000）

2009年的《胸外科围手术期肺保护专家共识》中明确提出胸外科手术中需重视肺保护，采取各种有效措施减少术后肺部并发症发生，以达到促进患者术后快速康复的目的。食管癌患者手术操作中因肌松剂、乳胶制品、血浆代用品等的使用以及麻醉药物、手术误伤等导致支气管痉挛症状，影响术后康复[1-2]。抗胆碱能药物具有抑制平滑肌收缩、舒张气道及降低气道阻力等作用，不少学者认为其在胸外科患者围术期应用有助于减少肺部并发症发生[3]。本院应用吸入性抗胆碱能药物异丙托溴铵在围术期预防性雾化吸入，降低肺部并发症发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

在2016年2月-2017年7月在本院胸外科接受电视胸腔镜下食管癌根治术的食管癌患者中选出140例，纳入标准：①确诊为食管癌；②术前未接受放化疗；③近期无外伤及感染等疾病；④术前检测无严重其他脏器器质性病变；⑤无食管穿孔、活动性出血。排除标准：①心肺功能障碍致无法耐受手术者；②伴有明显的病变转移、远处淋巴结转移者；③配合治疗差的患者；④中途退出研究者。将经纳入标准、排除标准筛选的患者按照病区不同分组，对照组70例，男49例，女21例；年龄51～72岁，平均（63.29±3.22）岁；有吸烟史的34例；合并症：慢阻肺10例，高血压19例，糖尿病11例；术前TNM分期：I期33例，II期30例，III期7例。观察组70例，男53例，女17例；年龄48～75岁，平均（63.44±3.28）岁；有吸烟史的32例；合并症：慢阻肺13例，高血压17例，糖尿病14例；术前TNM分期：I期31例，II期30例，III期9例。两组的基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组：常规围术期呼吸道管理方法，术前2周开始戒烟酒，术前1周左右开始超声雾化吸入氨溴索，每日3次，每次10 min；若伴有呼吸道感染的患者，则需先行抗感染治疗，在呼吸道无感染后方可手术。术前1周开始进行呼吸训练以及心肺功能锻炼，主要包括深呼吸、咳嗽咳痰训练、散步及上下楼梯等。术中常规给予呼吸机辅助呼吸。术后鼓励患者有效咳痰，卧床3～4 d，给予患者常规呼吸道超声雾化吸入α-糜蛋白酶等。观察组：在对照组的常规呼吸道管理措施基础上给予异丙托溴铵雾化吸入，于术前7 d开始雾化吸入，每6 h雾化吸入异丙托溴铵一次。术中将补液量控制在1 500 ml内，术中在机械辅助通气的同时持续性雾化吸入异丙托溴铵，每1～2 h雾化吸入一次。术后24 h内给予患者早期雾化吸入，在24 h后改为每6 h雾化吸入一次异丙托溴铵，持续7 d，术后早期下床活动。

1.3 观察指标

收集两组以下指标：术后肺部并发症发生率、术后病理性咳痰时间、住院时间和术后第1、3天及第5天的血气指标，包括动脉血氧分压（partial pressure of oxygen,PaO2）、氧合指数［（血氧分压/吸入氧浓度（fraction of inspiration O2,FiO2）］。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料对比采用t检验，重复检验计量数据采用方差F检验；计数资料以例（%）表示，计数资料对比采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肺部并发症发生率比较

观察组术后肺部并发症发生率5.71%，低于对照组术后并发症发生率（17.14%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后肺部并发症比较 例（%）

2.2 两组术后病理性咳痰时间和住院时间比较

在病理性咳痰时间以及住院时间方面，观察组患者均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组术后病理性咳痰时间、住院时间比较（±s,d）

表2 两组术后病理性咳痰时间、住院时间比较（±s,d）

组别 病理性咳痰时间 住院时间观察组 1.30±0.11 9.43±1.22对照组 2.87±0.23 12.31±1.76 t值 51.522 11.252 P值 0.000 0.000

2.3 两组术后血气指标比较

随着术后康复，两组患者的PaO2水平和氧合指数（PaO2/FiO2）明显提高（P＜0.05）；组间对比，术后第3、5天，观察组患者的PaO2水平和氧合指数（PaO2/FiO2）均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后血气指标比较（±s,mmHg）

表3 两组术后血气指标比较（±s,mmHg）

注：† 组间对比，P＜0.05。

组别/时间 PaO2 PaO2/FiO2观察组术后第1天 79.45±1.21 240.2±23.1术后第3天 87.81±1.87† 283.2±29.4†术后第5天 95.43±1.44† 313.5±21.5†F值 12.351 27.331 P值 0.000 0.000对照组术后第1天 79.57±1.23 241.0±24.3术后第3天 83.22±2.10 265.4±31.4术后第5天 91.26±1.61 295.4±25.5 F值 9.431 22.376 P值 0.000 0.000

3 讨论

胸腔镜下食管癌根治术以其创伤小、恢复快等优点而得到广泛推广应用，目前已成为食管癌的主流术式之一，但是由于术中为了方便操作，常常使肺处于压缩状态，术后肺回缩力减弱，黏膜纤毛运动力差[4-5]，无法有效清除痰液等分泌物，加上术后气道干燥、黏液分泌过多、气管插管对呼吸肌伸缩功能削弱等因素，导致术后易出现肺部感染、肺不张等并发症，影响术后康复[6-7]。因此预防术后肺部并发症是食管癌围术期的一个重要内容，雾化吸入可改善气道炎性反应的微环境，稀释痰液，利于痰液的排出，目前已在临床上得到广泛应用。但在围手术期的肺保护中，如何选择药物起肺保护作用还存在一定争议。盐酸氨溴索是常用的一种药物，其是祛痰药，在呼吸疾病的治疗中已应用多年，其在分解呼吸道分泌物的同时可以作用于气道分泌细胞，促进浆液腺分泌，减少黏液腺分泌，促进痰液的稀释，进一步促进痰液排出[8]；另外，氨溴索还有助于促进肺泡表面活性物质的生成，降低肺泡表面的张力，避免肺泡萎缩的发生，一定程度上改善呼吸道通气状况。同时氨溴索还有抗感染效果，通过超声雾化吸入方式给药提高肺部的血药浓度，持续性抗感染，预防术后肺部感染的发生。因此围手术期雾化吸入盐酸氨溴索一定程度上起到肺保护作用，减少术后肺部并发症，促进术后康复。但是，笔者认为：食管癌患者围手术期的肺功能损伤主要是因为气道反应性高张高阻状态，其中的M2受体功能异常、气道炎症反应、气道器质性狭窄及迷走神经高张状态等为主要表现，最后诱发支气管痉挛，引起通气受限、痰液引流不畅，引起术后肺部并发症或是加重原有的肺部疾病，而氨溴索虽然有较好的化痰祛痰、抗感染效果，但是对于气道器质性狭窄等病变效果不明显，对于支气管痉挛的改善效果不明显，寻找更为有效的药物十分必要。

本研究结果显示：观察组患者术后肺部并发症发生率低于对照组，且术后第3、5天血气指标（PaO2、PaO2/FiO2）高于对照组，病理性咳痰时间、住院时间短于对照组。相较于氨溴索的常规围术期呼吸道管理，使用异丙托溴铵的围术期护理管理的肺保护作用更为显著。抗胆碱能药物在给药后可阻止乙酰胆碱与支气管平滑肌上的M受体结合，从而抑制平滑肌细胞内环磷酸鸟苷的水平，达到抑制平滑肌收缩、舒张气道的效果，缓解支气管痉挛症状，以雾化吸入方式给药增加气道的湿润度，促进痰液的稀释和排出，预防痰痂形成。雾化吸入使药物直接作用于肺部，见效快且避免全身不良反应发生，用药安全有效。异丙托溴铵是常用的抗胆碱能药物，在雾化吸入15 min左右即可见效，在1～2 h后肺功能达到最佳状态，可持续作用6 h[9]。据此，本院的用药方法为每6 h雾化吸入一次，在术前7 d开始雾化吸入异丙托溴铵，有效改善肺功能，改善患者的血氧饱和度，预防术中术后支气管痉挛的发生。

综上，吸入性抗胆碱能药物在围手术期的预防性使用对食管癌患者起到较为显著的肺保护作用，减轻手术操作等造成的肺功能损伤，促进术后康复，值得推广。