斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗复杂肾输尿管结石的效果

何问理 温海东

[摘要]目的 分析斜仰臥截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗复杂性肾输尿管结石的效果。方法 选取2016年10月～2017年10月在我院泌尿外科接受治疗的100例复杂性肾输尿管结石患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者分为两组。俯卧位组（50例）实施俯卧位经皮肾镜治疗，斜仰卧截石位组（50例）实施斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗。比较两组患者的一次取石率、结石总清除率、手术时间、输血率、经皮肾镜扩张时通道丢失率以及住院时间各指标，并观察两组患者的并发症发生率以及患者满意度情况。结果 斜仰卧截石位组的一次取石率、结石总清除率高于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）；斜仰卧截石位组的手术耗时、住院时间均明显短于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）；斜仰卧截石位组经皮肾镜扩张时通道丢失率低于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）；斜仰卧截石位组的满意度高于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于复杂肾输尿管结石患者，采用斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗的效果更佳，结石清除率高，患者满意度高，值得在临床上推广应用。

[关键词]复杂肾输尿管结石；斜仰卧截石位；经皮肾镜；输尿管镜

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（b）-0091-04

Effect of percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope in the treatment of complicated renal ureteral calculi with supine anterolateral lithotomy position

HE Wen-li WEN Hai-dong

Department of Urology， Yuedong Hospital of Meizhou City in Guangdong Province， Meizhou 514000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope in the treatment of complicated renal ureteral calculi with supine anterolateral lithotomy position. Methods A total of 100 patients with complicated renal ureteral calculi undergoing urological surgery in our hospital from October 2016 to October 2017 were selected as the research subjects. The patients were divided into two groups by random number table method. In prone position group （n=50）， patients were performed with percutaneous nephrolithotomy in prone position， while in supine anterolateral lithotomy position group （n=50）， patients were performed with percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope. The stone extraction rate once， total stone removal rate， operation time， blood transfusion rate， channel loss rate during dilation of percutaneous nephroscope， and hospital stay in the two groups were compared. The incidence of complications and patient′s satisfaction in the two groups were also observed. Results The success rate of stone extraction once and the total stone clearance rate in the supine anterolateral lithotomy position group was much higher than that in the prone position group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospital stay in the supine anterolateral lithotomy position group were both shorter than those in the prone position group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The channel loss rate during dilation of percutaneous nephroscope in the supine anterolateral lithotomy position group was lower than that in the prone position group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The patients′ satisfaction in the supine anterolateral lithotomy position group was higher than that in the prone position group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with complicated renal ureteral calculi， percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope in the supine anterolateral lithotomy position obtains a great effect with high stone clearance rate and patient′s satisfaction， which is worthy of recommendation in clinical practice.

[Key words] Complicated renal ureteral calculi； Supine anterolateral lithotomy position； Percutaneous nephroscope； Ureteroscope

在临床中，复杂性上尿路结石定义，肾结石同时合并输尿管结石作为泌尿外科常见病[1]。复杂肾输尿管结石的体积较大，且在输尿管中的停留时间较长，可对患者的肾功能造成较大损害，进而降低其生活质量。由于结石引起输尿管堵塞，造成肾积水，疼痛[2]。对于病情严重，且未得到及时控制和治疗的患者，极易发展为肾功能不全及尿源性感染，给患者的生活质量造成严重的影响[3-4]。临床中产使用经皮肾镜碎石术治疗肾输尿管结石复杂段结石，属于一种安全且有效的治疗方式。术前，患者需要取截石位，在输尿管内放支架，制造人工肾积水，防止结石发生移位情况。但是，仍旧具有部分结石残留，进入中段的输尿管中，总体结石清除率下降。若采用俯卧位进行手术，则患者存在体位不适感，对其呼吸循环具有影响。相关研究显示，斜仰卧截石位下进行经皮肾镜联合输尿管镜手术，可提高治疗效果。患者术中不存在体位不适感，减少对呼吸循环的影响。本研究旨在探讨斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗复杂肾输尿管结石的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年10月～2017年10月我院泌尿外科收治的100例复杂性肾输尿管结石患者作为研究对象，根据随机数字表法分为俯卧位组与斜仰卧截石位组，每组各50例。俯卧位组男34例，女16例；年龄26～67岁，平均（44.61±3.52）岁；结石直径1.8～5.6 cm，平均（3.89±0.22）cm。斜仰卧截石位组男35例，女15例；年龄25～66岁，平均（44.56±3.50）岁；结石直径1.6～5.5 cm，平均（3.81±0.20）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准，患者以及家属均对本研究知情，且自愿签署知情同意书。

1.2方法

俯卧位组：患者先取截石位，会阴部进行同时消毒，并常规铺巾，使用输尿管镜上镜探查，可将输尿管上段结石推至肾盂内，部分需要碎石，退镜留置5F输尿管导管，留置导尿，并将导管固定，末端稍打结防止尿液外漏，转俯卧位，调整胸垫及腰垫使背部成一水平线。助手使用注射器自导管末端缓慢注入生理盐水形成人工肾积水，使用B超监视下确定目标盏并建立经皮肾通道进行碎石取石，打通至输尿管，导丝引导下留置输尿管DJ管，留置经皮肾造瘘管，术毕。

斜仰卧截石位组：实施斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜手术。麻醉方式均采用全身麻醉，体位选择斜仰卧截石位。患者患侧的腰部使用软垫垫高30～45°，向健侧倾斜。采用可伸缩的脚架，取截石位，患者下肢向外伸展，根据实际情况进行调整。斜仰卧截石位组对腰部以及会阴部进行同时消毒，并常规铺巾，使用输尿管镜上镜探查，可将输尿管上段结石推至肾盂内，部分需要碎石，使用输尿管镜进水形成人工肾积水。同时借助超声进行定位，穿刺位置位于患者第12肋下或者第11肋之间，多选择为中上后组盏，目标盏根据结石位置而定。將最佳穿刺角度选择好后，在穿刺点使用尖刀作1个1 cm的切口，并使用18 G的穿刺针进行穿入。在超声视频下观察针尖进入液性暗区，抽出穿刺针芯后若存在尿液流出，则表示穿刺针已经进入至患者的肾集合系统。将斑马导丝置入，此时在输尿管镜下可观察斑马导丝，部分可观察到穿刺点是否位于目标盏穹窿部，使用异物钳抓取导丝并将其引出尿道口，与此同时退出造瘘管或者穿刺针鞘。使用筋膜扩张器分二步扩张建立经皮肾通道。使用碎石系统进行碎石清石，置管后，应进行常规检查，确认双J管的位置是否良好。将肾造瘘管（12-16F）留置，于术后5 d左右复查，如无特殊则拔除肾造瘘管。

1.3观察指标

比较两组患者的一次取石率、结石总清除率、手术时间、输血率、经皮肾镜扩张时通道丢失率以及住院时间，观察两组患者的并发症发生率以及满意度情况。

采用本院自拟的简易满意度量表对患者进行调查，结果包括非常满意、满意以及不满意三种，满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一次取石率、结石总清除率的比较

斜仰卧截石位组患者的一次取石率、结石总清除率均明显高于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者的手术时间、输血率、经皮肾镜扩张时通道丢失率以及住院时间的比较

两组患者的术中输血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；斜仰卧截石位组患者的手术耗时以及住院时间均短于俯卧位组，且经皮肾镜扩张时通道丢失率低于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者并发症发生率的比较

术后，斜仰卧截石位组患者共出现出血介入0例、发热3例，并发症发生率为6.00%；斜仰卧截石位组患者出现出血介入0例、发热4例，并发症发生率为8.00%，两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4两组患者满意度的比较

斜仰卧截石位组非常满意患者39例、一般满意患者10例、不满意患者1例，满意度为98.00%；俯卧位组非常满意患者30例、一般满意患者12例、不满意患者8例，满意度为84.00%。斜仰卧截石位组患者满意度明显高于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

肾结石同时合并输尿管结石属于临床泌尿科常见的疾病，可堵塞输尿管，造成肾积水，严重影响患者的生活质量[5-6]。

对于复杂性肾输尿管结石，临床症状繁杂，因此治疗难度较大，对手术治疗医师的专业性要求极高。临床首选经皮肾镜取石术治疗[7-8]。然而传统的仰卧位手术会延长手术时间，对患者的呼吸循环功能具有严重影响。因此，临床需要改善患者的手术体位，以提高手术效果[9-11]。

对于复杂性肾输尿管结石患者，在临床上主要以经皮肾镜治疗为主。传统俯卧位手术操作，患者存在体位不舒适，可影响呼吸循环功能，尤其对有心肺功能疾病患者、肥胖患者和腹部疾病的患者，不利于术后恢复[7]。部分患者甚至出现眼球压迫等症状[12-13]，本研究中，斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗复杂肾输尿管结石，效果显著。

使用输尿管镜可使用异物钳直接抓取斑马导丝并引出输尿管镜操作孔，可显著降低扩张时通道丢失的情况[14-15]，在导丝的引导下另外也可最大限度避免扩张摆动或过深导致盏颈损伤。输尿管镜在碎石过程中，容易使得结石推入肾内，造成结石残留[16]。不仅如此，对于复杂性肾输尿管结石，由于其梗阻嵌顿输尿管黏膜，产生刺激，进而导致炎性和息肉增生。所引起的输尿管扩张、扭曲等情况，加上部分盏颈结石则导丝可能无法达到肾盂，最终无法继续经尿道进行手术[17-18]。

术中可同时治疗肾结石以及输尿管结石，对于较小的结石可直接进行碎石操作。部分接近中段的输尿管上段结石，采用斜仰卧截石位，患者不需要反复更换体位，可有效提高结石清除率，并缩短手术时间。本研究结果显示，斜仰卧截石位组患者的一次取石率、结石总清除率均高于俯卧位组，其手术时间、住院时间均短于俯卧位组；斜仰卧截石位组的经皮肾镜扩张时通道丢失率明显低于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）。斜仰卧截石位下进行手术碎石效果佳，且手术时间短，可促进患者康复。不仅如此，斜仰卧截石位组并发症并无增加情况，且患者满意度更高，术后如胸前区不适症状发生率较低。

综上所述，斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗复杂肾输尿管结石的效果可观，值得推广。

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（收稿日期：2018-03-08 本文编辑：闫 佩）