经尿道前列腺钬激光剜除术与经尿道前列腺电切术在治疗前列腺增生中的临床疗效对比

赵文超 ，李文琦 ，金鑫 ，曹远飞 ，周鹏 ，牛天力 ，郑明华

1.泰州市人民医院泌尿外科，江苏泰州 225300；2.泰州市人民医院质量安全管理办公室，江苏泰州 225300

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性泌尿系统疾病中的一种常见病、多发病，其主要临床表现为尿频、进行性排尿困难，严重影响患者的生存质量，随着医疗技术的不断发展，中国人均寿命逐步延长，BPH的发病率也逐年升高，目前，治疗前列腺增生最有效的方式仍为外科手术。同传统开发手术相比，经尿道前列腺电切术(TURP)具有手术创伤小、术后恢复快等优点，为治疗BPH的金标准[1]。但TURP术容易发生术中稀释性低钠血症（TUR综合征）、术后出血和穿孔等并发症，对患者康复产生了一定的影响，在医学技术的不断发展下，经尿道前列腺钬激光剜除术（HOLEP）等一批新的治疗方法逐步用于治疗 BPH。该次研究选取62例于2016年1月—2017年12月期间在该院确诊为良性前列腺增生患者并分别行HOLEP术与TURP术手术治疗，比较两种手术方式之间的疗效及安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在该院确诊为良性前列腺增生并行手术治疗患者62例，将以上患者采用随机数字表发进行随机分组，共分为两组，其中HOLEP组31例，TURP组31 例。HOLEP 组年龄 50～95 岁，平均（67±4.25）岁；间歇性排尿困难病史 2～32 年，平均（6.7±1.21）年；合并有高血压病25例、冠心病12例、慢性支气管炎10例。TURP 组年龄 52～87 岁，平均（65±3.14）岁；间歇性排尿困难病史 1～28 年，平均（5.7±1.03）年；合并有高血压病20例、冠心病14例、慢性支气管炎8例。采用方差分析比较各组术前资料包括年龄、前列腺体积、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流(Qmax)和残余尿(PVR)有无同质性，检验发现各组间均差异无统计学意义。见表1。（备注：该研究已被该院医学伦理委员会批注，术前均与患者及家属签署手术知情同意书，手术均由该院高年资副主任及以上医生操作。）

表1 各组间术前资料比较结果（±s）

表1 各组间术前资料比较结果（±s）

组别 年龄（岁）前列腺体积（m3）前列腺症状评分（I-PSS）生活质量评分（QOL）最大尿流（Qmax）残余尿（PVR）HOLEP TURP F值P值67.6±3.8 68.1±4.2 0.275 0.843 67.6±3.8 68.1±4.2 0.275 0.843 25.3±4.9 24.6±5.1 0.167 0.919 4.2±1.2 4.1±1.3 0.788 0.503 7.5±2.7 8.0±2.5 0.217 0.885 68.4±12.3 67.5±12.8 0.052 0.984

1.2 手术方式

TURP组：麻醉成功后患者取截石位，设定电切功率为120 W，电凝功率为80 W，选用4%甘露醇作为冲洗液，置入德国Storz电切镜，观察前列腺增生情况及距双侧输尿管开口位置，先切除增生的中叶前列腺组织再切除两侧叶组织，切除两侧叶时在精阜上缘环状标记，从膀胱颈口12点方向切除增生组织达外科包膜，沿该水平上顺时针切割左侧叶，逆时针同法处理右侧叶，最后切除精阜周围组织，将前列腺创面止血后用Elick冲洗器将切除前列腺组织冲洗出，排尿试验满意后留置F20三腔导尿管，常规膀胱持续冲洗。收集前列腺组织予以家属过目后送病理检查。

HOLEP组：麻醉成功后患者取截石位，经道置入操作镜及科钬激光器械，设定钬激光功率为80 W，冲洗液为生理盐水，直视下观察前列腺各叶增生情况及与双侧输尿管开口的距离。在6点钟方向由精阜上缘到膀胱颈口切开前列腺中叶，深达前列腺外科包膜，沿外科包膜层面由精阜上缘开始顺时针方向推切前列腺左叶至膀胱颈口，同理逆时针方向推切前列腺右叶，在12点钟方向汇合后切断膀胱颈口处前列腺组织，将增生的前列腺腺体剜除后推入膀胱内，用粉碎机将前列腺组织粉碎后吸出，检查前列腺创面无明显活动性出血及膀胱内无残留前列腺组织后留置F20三腔导尿管一根，术后常规行膀胱持续冲洗。收集前列腺组织予以家属过目后送病理检查。

1.3 观察指标

通过比较手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后并发症发生率和术后住院天数评价两种手术方式的安全性;通过比较术前与术后3个月国际前列腺症状评分(I-PSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)及残余尿量(PVR)等评价4种手术方式的疗效。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两种手术方式的安全性结果

HOLEP组在手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后并发症发生率和术后住院天数等方面均明显优于TURP组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2；HOLEP组术后并发症发生率方面均明显低于TURP组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表2 两组间手术安全性比较结果（±s）

表2 两组间手术安全性比较结果（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后留置尿管时间（d）术后住院天数（d）HOLEP（n=31）TURP（n=31）t值P值52.3±8.5 68.3±10.5 6.594＜0.000 1 40.5±12.4 70.3±20.3 6.975＜0.000 1 3.5±1.2 5.6±1.5 6.087＜0.000 1 5.0±1.5 7.3±1.2 6.666＜0.000 1

表3 两组间并发症发生率的比较结果

2.2 两种手术方式的疗效结果

术后两组在 I-PSS、QOL、Qmax、PRV 较术前均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)；但术后两组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4、表5。

表4 两组间术后资料比较结果（±s）

表4 两组间术后资料比较结果（±s）

组别 前列腺症状评分（I-PSS）生活质量评分（QOL）最大尿流（Qmax）残余尿（PVR）HOLEP（n=31）TURP（n=31）F值P值7.0±2.1 7.2±2.4 0.349 2 0.728 2 1.9±1.0 2.0±0.8 0.434 8 0.665 3 18.0±2.5 17.5±2.4 0.803 3 0.425 0 9.8±3.7 10.5±3.5 0.765 2 0.447 1

表5 各组间术前术后资料比较结果（±s）

表5 各组间术前术后资料比较结果（±s）

组别 术前 术后 t值 P值HOLEP组前列腺症状评分（I-PSS）生活质量评分（QOL）最大尿流（Qmax）残余尿（PVR）TURP组前列腺症状评分（I-PSS）生活质量评分（QOL）最大尿流（Qmax）残余尿（PVR）25.3±4.9 4.2±1.2 7.5±2.7 48.4±12.3 7.0±2.1 1.9±1.0 18.0±2.5 9.8±3.7 19.11 8.198 15.89 16.73＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1 24.6±5.1 4.1±1.3 8.0±2.5 47.5±12.8 7.2±2.4 2.0±0.8 17.5±2.4 10.5±3.5 17.19 7.660 15.26 15.52＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1＜0.000 1

3 讨论

BPH是泌尿外科的常见病、多发病之一，其临床表现多为尿频、进行性排尿困难等，严重者可出现尿潴留、肾盂积水、肾功能不全等症状，目前治疗方法多种多样[2]，对于轻、中度良性前列腺增生患者主要以药物治疗为主，定期门诊随访。对于重度前列腺增生患者主要以手术切除治疗为主。由于传统开放手术具有手术风险大、术中出血多、术后恢复慢、术后并发症多等缺点，已经逐步被微创手术所取代[3]。

该研究发现，HOLEP组术后并发症发生率方面均明显低于TURP组，差异有统计学意义(P＜0.05)。目前BPH的手术治疗常采用TURP术式[4-5]，TURP手术的工作原理为：工作电极与回路电极是相互分开的，手术时需采用蒸馏水、甘露醇等做为冲洗液形成闭合回路。随着手术时间的延长及电切创面的不断增大，大量液体吸收进入血液，可导致患者体内水、电解质平衡紊乱，进而出现稀释性低钠血症 （TUR综合征）、血容量过多等症状，严重者可危及患者生命。

随着医疗技术的不断进步，前列腺切除技术不断更新，产生了多种手术安全性更高、术后并发症更少、疗效更好的新技术，如 HOLEP术。HOLEP手术[6]主要通过钬激光的爆破力量，震开、分离腺体与包膜间的连接，利用高频脉冲能量在血管根部进行精确地“点对点”止血。与其他手术方式相比，具有良好的软组织切割和止血效果，术中出血量很少，减少了手术时间及降低术中输血可能[7]。HOLEP组术中出血量为（40.5±12.4）mL，较 TURP 低，与凌中立等[8]研究结果HOLEP 组术中出血量（98.8±18.5）mL 较 TURP 低，差异有统计学意义，基本一致。HOLEP手术组织穿透度浅，避免术中损伤尿道括约肌的风险，降低了术后尿失禁发生率[8]，术中采用生理盐水冲洗，降低了TUR综合征的发生率。研究结果显示HOLEP组6.45%发生手术相关并发症，较TURP组低22.58%，与张师红[9]研究结果基本一致。HOLEP术中止血彻底，减少了术后持续膀胱冲洗时间，减少了患者术后住院天数，降低患者术后平均住院日及住院费用[9]；该次研究结果中HOLEP组患者平均住院日及住院费用均低于TURP组，与张师红研究结果一致。

该研究结果还显示，术后两组在I-PSS、QOL、Qmax、PRV较术前均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)；但术后两组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与童臻等[10]研究结果一致。表明两组在治疗BPH术后疗效方面显著，均较术前有明显改善，术后患者生存质量明显提高，对改善患者预后均具有重要意义。由于HOLEP手术集高科技技术与解剖剜除的优点，其适应症广，安全性好，能够彻底切除增生前列腺，不会出现电切综合症等并发症，术中及术后出血风险小，术后膀胱冲洗、留置导尿和住院时间明显缩短。与此同时，它的一些不足之处（如由于HOLEP切除的腺体组织更多，组织粉碎取出花费较多时间）也随着近年来剜除和粉碎吸引技术的改良而得到一定程度的弥补。

综上所述，HOLEP术与TURP术相比较，在疗效相同的情况下HOLEP术安全性更高，尤其适用于高危前列腺增生患者。该研究认为HOLEP手术是治疗前列腺增生最有前景的方法、值得发展和推广的微创新技术，有望代替经典的电切手术成为治疗BPH的新的金标准。