温肾通督方治疗腰椎管狭窄的临床研究*

谢 添

武汉市中医医院骨伤科，武汉 430010

腰椎管狭窄(lumbar spinal stenosis，LSS)是指腰椎椎管、侧隐窝或神经根管等因退行性变，导致纤维或骨性结构形态、容积异常，单一或多平面管径狭窄，造成神经根缺氧、缺血、水肿以及淤血，引起腰腿疼痛、肢体活动受限以及间歇性跛行等临床症状，是导致老年人群腰腿疼痛的主要病因[1]。LSS手术治疗效果虽可，但具有一定风险，且术后恢复周期较长，31%～38%患者术后远期疗效下降[2]，故目前临床上尚缺乏LSS的理想疗法。中医药在LSS治疗中具有独特优势，通过辨证论治，整体调护，灵活用药，达到治疗目的。中医理论认为，LSS病机为“督脉之气不足”，督脉肾阳之气走行全身，贯穿整个脊柱，肾阳、督脉之气虚衰则可致经脉气血痹阻，遂发为疼痛。基于此，本研究运用“温肾通督”之法，拟用中药温肾通督方治疗LSS，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年1月本院收治的腰椎管狭窄患者74例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组37例。观察组，其中男23例，女14例；年龄50～78岁，平均年龄(63.45±5.41)岁；病程6个月～30年，平均病程(3.45±1.02)年；椎管比值0.015～0.214，平均椎管比值(0.092±0.003)；L3～L4椎管狭窄5例，L4～L5椎管狭窄25例，L5～S1椎管狭窄7例。对照组，其中男20例，女17例；年龄50～75岁，平均年龄(64.12±5.57)岁；病程8个月～27年，平均病程(3.51±1.23)年；椎管比值0.012～0.220，平均椎管比值(0.095±0.004)；L3～L4椎管狭窄4例，L4～L5椎管狭窄24例，L5～S1椎管狭窄9例。2组患者的年龄、性别、病程、椎管比值及狭窄部位等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

①西医诊断符合《腰痛防治指南》[3]中LSS的诊断标准，经脊髓造影、腰椎X线、CT和MRI等检查确诊；②中医诊断符合《中医病症诊断疗效标准》[4]中“痹症”“腰腿痛”的诊断标准；③年龄>50岁；④拒绝手术，自愿要求保守治疗；⑤腰椎CT显示椎管横径为13～18 mm，椎管矢状径为10～13 mm；⑥下肢肌肉萎缩，肌腱反射减弱但尚存在，腰过伸试验阳性；⑦近1周内未使用非甾体抗炎药或其他止痛药治疗；⑧未接受开放性手术或物理治疗者。所有患者及家属自愿参与本研究，并签署知情同意书，研究获医院伦理委员会审批。

1.3 排除标准

①既往腰椎手术史；②先天性或其他原因所致LSS；③X线、CT或MRI显示腰椎滑脱≥Ⅲ度、合并骨质破坏或严重骨质疏松；④合并严重脏器功能障碍；⑤合并影响病情观察的其他疾病；⑥合并周围血管疾病、造血系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、脊柱肿瘤及精神疾病；⑦妊娠期、哺乳期女性。

1.4 治疗方法

治疗期间2组均佩戴腰围2～3周，步行耐力明显降低及疼痛严重者，绝对卧床休息2～4周。2组均予以腰腹肌功能锻炼，根据患者的具体情况选择直腿抬高练习、五点支撑练习及小范围仰卧起坐等，5～15次/组，2～3组/次，组间休息1 min，2～3次/d，根据患者病情及耐受力循序渐进。指导患者维持良好坐姿，纠正不良生活行为习惯，避免加重腰椎退行性变。在以上治疗基础上，对照组予以腰痹通胶囊(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20010045)口服，3粒/次，3次/d。观察组应用自拟温肾通督方治疗，基础药物组成为黄芪25 g，熟地、白芍、白术、茯苓各20 g，丹参、鹿角胶(烊化)15 g，骨碎补、桂枝、杜仲、全蝎、地龙、当归、熟附子(先煎)各10 g，甘草5 g。随证加减：阴虚甚者，加知母15 g，龟板(先煎)30 g；阳虚甚者，加淫羊藿12 g；寒湿者，加桂枝、制川乌(先煎)12 g，薏苡仁30 g；风热者，加蕲蛇、防风各12 g，秦艽20 g。上述方剂，每日1剂，水煎至400 mL，早晚分服。2组均以4周为1疗程，连续治疗3个疗程。

1.5 观察指标与疗效判定标准

治疗前后对2组疗效进行判定。①VAS评分：以10 cm横线为标尺，首端0刻度为无痛，末端10刻度为剧痛，患者根据自我感觉在横线上标记以表示疼痛度，刻度对应数字越高，疼痛越严重。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧烈疼痛[5]。②FIM评分：采用功能独立性评定量表进行评价，总分126分，126分为完全独立，108～125分为基本独立，90～107分为有条件的独立或极轻度依赖，72～89分为轻度依赖，54～71分为中度依赖，36～53分为重度依赖，19～35分为极重度依赖，18分为完全依赖[6]。③血清炎性细胞因子：隔夜空腹超过8 h后于次日清晨8：00～9：00采集外周静脉血5 mL，常规离心分离留取血清标本，应用流式细胞仪检测IL-6、hs-CRP和TNF-α。④安全性指标：常规进行血、尿、大便常规及肝、肾功能等检查，随时记录治疗期间药物不良反应发生情况。

观察2组临床疗效，比较2组治疗前后VAS、FIM评分和血清炎性细胞因子水平的差异。参照文献[4]制定疗效判定标准：临床痊愈 腰腿疼痛基本消失，无间歇性跛行，积分改善≥90%；显效 腰腿疼痛部分消失，连续步行1000 m以上，70%≤积分改善<90%；有效 有轻度腰腿疼痛，步行500 m须弯腰休息，30%≤积分改善<70%；无效 腰腿疼痛无好转，积分改善<30%。总有效率=[(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗过程中对照组病例脱落9例，观察组脱落5例，脱落病例不纳入统计分析，其余患者均完成治疗；2组脱落例数比较，差异无统计学意义(P<0.05)。治疗后，对照组总有效率为78.57%，观察组总有效率为96.88%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 VAS、FIM评分比较

治疗前2组VAS和FIM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.01)，FIM评分显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表1 2组临床疗效比较(例，%)

与对照组比较△P<0.05

表2 2组VAS、FIM评分比较(分，±s)

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.01

2.3 血清炎性细胞因子比较

治疗前2组血清炎性细胞因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组血清炎性细胞因子水平均显著低于治疗前(P<0.05)；观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组血清炎性细胞因子比较±s)

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

3 讨论

LSS多是由于腰椎退行性变导致，多见于中老年患者，病程较长，主要表现为下肢酸胀麻木、慢性腰腿痛及间隙性跛行等，严重影响生存质量。目前，临床治疗LSS主要分为西医治疗、中医治疗及中西医结合治疗。西医治疗多主张手术减压，以期较为彻底地解除神经根及血管受压，并提供可靠的脊柱支撑，快速重建脊柱稳定性及功能性。但LSS患者多病程较长、年龄较大，手术耐受性较差，且部分患者担心术后并发症等，故手术治疗接受度相对较低。同时，LSS患者由于长期存在血管及神经等组织受压，部分患者甚至出现血管神经组织变性，手术创伤或牵拉等因素可能加重神经根等组织水肿，术后康复难度较大，部分患者术后甚至长时间遗留下肢麻木、腰腿痛等症状。此外，坚强内固定容易引起周围节段退行性变，进一步影响治疗及康复效果。部分LSS相关诊疗指南及报道均建议轻中度症状患者应首选保守治疗，部分症状较重患者也能从保守治疗中获益，为手术治疗创造有利条件[7-8]。尤其是在疼痛改善方面，保守治疗起效较快，这对改善患者生活质量、提高康复治疗依从性具有重大意义，故多建议首选非手术治疗。

LSS归属中医“腰腿痛”“痹症”等范畴。《诸病源候论·腰脚疼痛候》有云，肾气不足多因风邪所致，劳倦过度可致肾虚，虚则不御风寒，风寒与正气相搏则致疼痛。高春雨等[9]认为腰腿痛多因肾阳虚，加之风寒湿邪侵入、筋脉失养而导致气血凝滞、风寒聚集、痰湿内蕴，遂致经脉痹阻、屈伸不利。梁平等[10]也认为，肾阳亏虚则可致脾之健运失调，机体津液输布失常而内生痰湿，痰湿内阻于经脉则可导致气滞血瘀，进而加重脾胃运化失调，进一步影响机体气血运行，遂发为疼痛。虽然诸多学者对LSS病因病机的见解不一，但普遍认为肾虚为基本病机，多因风寒湿邪入侵，导致痰湿阻络。经络病变在LSS发生发展中具有重要作用，《内经》中指出三阳经和三阴经病变均可引起“腰痛”。督脉贯穿人体脊柱，督脉病变可导致脊背、腰部及下肢麻木、疼痛及功能障碍等。《素问·骨空论》记载“督脉生病，治督脉，治在骨上”，认为督脉阳虚为腰腿痛的主要病机。素体阳气亏虚则致气血津液输布失常而致痰、瘀、湿等内蕴于机体，经络阻滞而发为本病；同时，阳气亏虚则机体抵御外邪乏力，易感风寒湿邪而发病[11]。督脉为阳脉之海，是阳气亏虚和肾虚的首要病位，在风、寒、湿、瘀、痰等诸多因素作用下，督脉受阻而发为腰腿疼痛之症。故LSS为本虚标实之症，本为督脉阳气虚衰，标为风、寒、湿、痰、瘀等阻滞经络，治疗当从督脉论治。

本研究拟用温肾通督方辨证加减治疗LSS，获得良好疗效。方中重用黄芪，具有大补阳气，使气血旺行则可祛瘀通督，为本方君药；鹿角胶、桂枝可温养督脉阳气，白术与茯苓，燥湿利水、健脾益气，杜仲滋补肝肾，共为臣药；白芍养血调经、柔肝止痛，熟地补血养阴、填精益髓，当归与全蝎，温经活血、疏风散寒，丹参祛瘀生新、行而不破，地龙疏通血脉、消除瘀滞、通利关节，附子补火助阳、散寒止痛，骨碎补补肾活血，共为本方之佐；甘草调和诸药。全方攻补兼施，可破气而补气，活血通脉与滋补精髓结合，温通经脉、补肾益气、祛瘀化痰、活血止痛。腰痹通胶囊是由白芍、延胡索、独活、川芎、三七、大黄、狗脊、牛膝等制成的中药胶囊制剂，活血化瘀、行气止痛、祛风除湿，对于脉络闭阻、气滞血瘀所致腰腿疼痛具有良好效果。现代药理学研究[12]证实其能够抑制炎性细胞因子及疼痛介质释放，具有明显镇痛、改善局部微循环作用，在LSS保守治疗中应用广泛。本研究中，2组治疗后VAS评分均较治疗前明显降低，FIM评分显著提高，证实督脉论治LSS确实具有良好疗效。而观察组的VAS评分及FIM评分改善幅度较对照组更为明显，治疗总有效率显著高于对照组，可见温肾通督方治疗LSS能够获得更为显著的临床疗效，能够更好地减轻疼痛症状、改善功能状态。

本研究中，治疗后2组患者血清IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，结果证实温肾通督方能够控制LSS的无菌性炎症反应，促进疼痛症状缓解及功能康复，达到不错治疗效果。

综上所述，中医温肾通督方对腰椎管狭窄有较好的治疗效果，可明显改善患者临床症状，降低血清炎性细胞因子水平。