关节镜清理加髌骨周围去神经化术治疗髌股关节炎的疗效观察

刘艳伟，孟爱霞，谢双喜，孙建君，徐丛，李宝新

(1.承德医学院附属医院骨伤科，河北 承德 067000；2.承德市中心医院中西医结合科，河北 承德 067000)

膝关节髌股关节炎(patella femoral osteoarthritis，PFOA)是以髌股关节软骨变性、破坏及骨质增生为临床特征的慢性关节病[1]，是导致膝前疼痛的常见原因之一。PFOA被认为是膝骨关节炎的主要部分，有研究表明在有症状的膝骨关节炎患者中，67%为孤立性髌股关节炎，且多以40～50岁女性多见[2]。目前该病各个阶段尚无确切的治疗方案，终末期常需手术处理[3]。而膝关节置换创伤较大且并发症较多，难以被患者接受。非甾体类抗炎药因易引起心血管事件、消化性溃疡等不良反应，使很多患者禁用[4]。笔者自2016年1月至2017年10月期间，采用关节镜清理加髌骨周围去神经化术对髌股关节炎患者进行WOMAC评分及Kujala评分，结果取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年10月就诊我科的76例髌股关节炎患者为研究对象，其中男17例，女59例；年龄39～61岁，平均(51.6±4.2)岁；病程最短2个月，最长8年，平均(22.5±7.1)个月。左膝17例，右膝21例，双膝38例。就诊患者按数字表法随机分为治疗组和对照组各38例。对照组采用关节镜清理治疗，治疗组在对照组基础上给予髌骨周围去神经化术治疗。

1.2 入选标准 纳入标准：a)以膝前疼痛为主，尤其以上下楼梯及蹲起时疼痛明显，屈膝位时会有膝关节前方疼痛、骨擦音、关节绞锁现象[5]等；b)髌骨轴位X线片示髌股关节间隙变窄、骨赘形成、软骨下骨质增生硬化；c)髌骨活动度差、髌骨研磨试验阳性或髌骨周围压痛。d)MRI检查髌骨软骨改变符合髌股关节炎表现。排除标准：a)严重半月板撕裂及前后交叉韧带损伤；b)类风湿关节炎、痛风等代谢性关节病；c)膝关节感染及膝关节肿瘤、结核等骨病患者；d)膝关节严重内、外翻畸形影响下肢力线。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究获承德医学院附属医院医学伦理委员会批准并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用关节镜清理术治疗，患者硬脊膜外麻醉成功后，常规皮肤消毒、铺巾。选择内外侧入路，常规注入生理盐水进行灌洗，采用刨削清理增生的骨赘、骨膜，同时射频止血，将关节内的游离体和关节软骨表面的碎屑清理干净，修整退变的关节软骨，确保软骨不会卡压周围软组织，大面积软骨退变采用软骨成形术，尽量将半月板正常组织保留，使用大量生理盐水对关节腔和切口进行冲洗。

表1 两组患者一般情况比较

1.3.2 治疗组 在关节镜清理基础上给予去神经化术治疗。髌骨周围去神经化术：显露髌周，镜下射频环髌骨360°，在距髌骨边缘4.0～5.0 mm处烧灼，烧灼深度为2.0～3.0 mm，以切断髌骨关节面神经，达到去神经化目的。

1.4 术后康复 术后冷敷患膝24 h并抬高患肢；术后第1天仰卧位直腿抬高患肢并进行踝关节背伸训练；术后1周尽量达到屈膝90°并开始借助外力下地活动；2周后患肢部分负重，屈伸角度尽量达到正常；术后3周在完全负重状态下开始下蹲练习，并适当正常步态行走。

1.5 疗效观察 采用髌股关节功能评分(Kujala评分)[6]和WOMAC评分评价术后疗效。Kujala评分包括13个评分项，分别为上下楼时的症状及步行距离、能否承受体重、能否下蹲、是否存在跛行、膝关节疼痛及肿胀程度、是否存在髌股关节活动异常以及膝关节屈伸受限等。满分100分，分值越高说明髌股关节功能越好。WOMAC评分有疼痛(0～20分)、僵硬(0～8分)和躯体功能评分(0～68分)3个维度，评分在0～96分之间，分值越低表明关节病损程度越轻。

2 结 果

所有患者均获得半年随访，对照组和治疗组在治疗结束3个月、半年后WOMAC评分均较治疗前降低，Kujala评分明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；且治疗组的效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但治疗组在治疗结束3个月和治疗结束半年比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。所有患者均未出现重要血管神经损伤等并发症。

3 讨 论

PFOA是引起膝前痛的主要原因，一般认为单纯髌股关节炎在人群发病率为5%左右，中年以上人群尤其是女性患病率高[7]。该病可引起膝关节疼痛、肿胀，干扰本体感觉输入，反射性抑制肌肉活动[8]，下肢运动减少导致股四头肌等肌肉力量减弱及体重增加，加重膝关节负担，形成恶性循环，给家庭和社会造成严重的负担。髌股关节和股胫关节是膝关节的主要组成部分，髌股关节在膝关节屈伸活动中发挥着滑车的作用。膝关节随着屈曲角度加大，髌股关节间的应力也增加。髌股关节炎的确切病理机制尚未完全明了[9-10]，目前研究认为，任何导致髌股关节间局部压力增高或受力不均匀的因素，如下肢力线改变、骨性结构先天发育异常或髌骨压力增高等均可导致关节软骨的损害。该病曾一直以玻璃酸钠关节腔注射及口服非甾体类抗炎药物等为主要治疗方法，但效果差强人意[11]。髌股关节炎痛觉的形成不但与关节腔内炎症因子刺激有关，还与局部神经分布特点密切相关。本研究通过关节镜清理去除关节腔内炎症因子刺激，并通过去神经化阻断慢性疼痛处的传入神经、打断疼痛反射弧，以达到减轻疼痛、改善关节功能的目的。两组患者通过关节镜清除关节内游离体、炎性碎屑及坏死的滑膜组织，解除关节内嵌顿绞锁等因素，去除关节内不稳定骨刺，可以将关节内磨损碎屑和炎性因子冲出关节腔，减轻炎性反应，从而消除影响关节活动的机械性因素，所以对照组治疗后较治疗前症状比较差异有统计学意义(P<0.05)。

髌骨周围神经主要来源于股神经关节支及隐神经髌上支，胫骨结节、髌腱及其深部脂肪垫、前交叉韧带等神经支配主要来源于腓总神经关节支、隐神经关节支。上述神经位置较固定，采用去神经化术操作简单易行，且不会对皮肤感觉产生严重影响。程锐等[12]报道髌骨周围烧灼去神经化对减轻膝前痛具有重要意义，进一步证实去神经化对于膝关节疼痛治疗的有效性。肖春苟等[13]研究表明，选择性地切断膝关节神经支，可以减轻关节疼痛，改善关节软骨的营养。对照组治疗后仍遗留一定程度疼痛，考虑可能与软骨下骨、滑膜、骨膜、关节囊和韧带等部位均布满丰富的神经末梢有关[14]。炎性因子对神经末梢产生刺激，单纯关节镜清理难以完全去除疼痛。本研究通过髌骨周围去神经化术阻断慢性疼痛处的传入神经、打断疼痛反射弧、减轻关节疼痛，增加关节活动度并改善关节软骨营养，在WOMAC评分和Kujala评分方面较对照组明显改善，具有统计学意义(P<0.05)。治疗结束后3个月与6个月比较无统计学差异，说明疗效较持久，病情短时间无反复。临床所参照的WOMAC评分和Kujala评分是目前较公认的测评髌股关节炎疗效的指标，具有较高的可信度。

总之，关节镜清理加髌骨周围去神经化术治疗髌股关节炎创伤较小、疗效确切，且无严重并发症发生，值得临床推广应用。本研究收集样本量较小，随访次数较少，今后有待加大样本量和增加随访次数。