喙突形态改变对肩胛下肌腱的损害分析

凌一鸣，张开伟，沈冯君

(1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550000；2.贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

肩关节撞击综合征是常见的运动损伤，是指肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或肱二头肌长头腱受到喙肩弓的反复撞击而引起的病变。主要表现为肩关节在前屈、内旋等活动时，喙肩间隙内的软组织如肩袖肌腱等结构受到摩擦、挤压、撞击引起炎症、损伤等的一系列病理改变，临床表现以慢性肩关节疼痛和活动障碍为主[1]。随着解剖学、生物力学、影像学以及关节镜技术的不断发展，肩部撞击症已经不仅仅局限于肩峰下撞击，现在国内外普遍认为肩部撞击综合征包括肩峰下撞击、喙突下撞击和内撞击三种[2]。其中肩峰下撞击最为常见，对其研究也是最早开展，而对于喙突下撞击综合征临床研究较晚。

随着对肩关节研究的不断进展，对有关喙突形态改变导致肩胛下肌腱损伤的诊断及治疗逐渐得到重视。研究发现喙突与肱骨小结节之间的距离减小是导致喙突撞击征并引发肩胛下肌腱损伤的主要原因。从解剖学上看，肩胛下肌腱通过喙突与小结节之间，由于喙突对肌腱的长期压迫、摩擦、撞击，导致位于喙突下间隙内的软组织出现充血、水肿、损伤甚至撕裂，引发肩关节前屈和内旋功能障碍，从而加重肩关节前方疼痛[3-4]。对于喙突撞击症的诊断尚未得到广泛的研究，目前仍然根据肩关节体格检查、肩关节磁共振来进行初步诊断，关节镜下探查术为诊断此疾病的金标准。

目前国内外研究喙突撞击症引发的肩胛下肌腱损伤主要研究喙突下间隙或者喙肱距离、喙突指数(喙突超过关节盂平面的距离)与该疾病病理学之间的联系，很多学者认为喙肱距离(coracoid-humeral distance，CH)与喙突指数(coracoid index，CI)改变是喙突下撞击综合征的原因之一，但这一观点仍具有争议性[5-6]。在阅读国内外文献的过程中，我们发现很少有关于喙突及其颈部、体部整体形态与肩胛下肌腱损伤的相关性研究。本研究对2016年10月至2017年12月因肩关节疼痛来我院就诊的患者进行初步肩关节体格检查，选取其中100例肩关节前方疼痛或前屈内旋障碍行MRI检查。分析5种测量喙突形态的方法的数值变化，探讨何种指标对于判断喙突撞击症导致的肩胛下肌腱损伤最有意义，为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共100例，其中男性42例，女性58例；左肩52例，右肩48例；平均年龄为(60.56±11.96)岁。使用χ2检验，年龄、性别、患肩(左/右)与肩胛下肌损伤程度之间没有相关性(P=0.05)。研究对象的基本信息资料见表1。

表1 研究对象基本信息资料

1.2 诊断依据 根据Zlatkin对于肩袖肌腱在MRI上分型，0级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内信号正常；1级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内存在局部信号异常，T1WI和质子像上呈现局部高信号；2级：肌腱连续性仍存在，肌腱形态异常(肌腱变薄或不规则)，T1WI和质子像上信号局限性增高；3级：肌腱连续性中断，形态不规则，部分撕裂或完全撕裂，T1WI和质子像上信号增高，同时可伴有肩峰下滑囊积液[7]。

1.3 纳入标准 因肩关节疼痛来我院就诊，经肩关节特殊体格检查及MRI检查诊断为肩胛下肌腱损伤的患者及正常无肩关节疾病的研究对象。所有对象均有MRI检查结果。

1.4 排除标准 a)除肩胛下肌腱损伤以外的肌腱韧带等软组织损伤的患者；b)肩胛骨中喙突、关节盂骨折或者Bankart损伤的患者；c)肩关节骨关节炎患者；d)此前因肩关节疾病行手术治疗的患者；e)缺少体格检查和MRI数据的患者；f)MRI检查结果不清晰无法进行准确测量的患者。

1.5 研究仪器及体位 本次研究使用的MRI扫描仪采用贵阳中医学院第一附属医院1.5T核磁共振扫描设备(SIEMENS公司，德国)对研究对象的肩关节进行扫描。

检查者平躺于扫描床中央，双臂自然伸直置于身体两侧并处于中立位，斜冠状位扫描平行于冈上肌腱长轴，斜矢状位扫描垂直于冈上肌腱长轴。获得MRI图像后对扫描结果进行图像处理分析。

1.6 测量方法 在MRI检查的横断位上进行测量，a)喙肱距离，即喙突到肱骨之间的距离；b)喙突指数，即喙突向侧方延伸超过关节盂平面的距离：在横断面上过喙突尖部做一条平行于关节盂平面切线的水平线，两条平行线间的垂直距离即喙突超出关节盂平面的距离。在横断位上测量三个角度，第一个角度(A1)是沿喙突体及关节盂平面做两条直线L1与L2，两条直线的夹角(喙突体与关节盂之间的夹角)；第二个角度(A2)是L2与喙突前缘相交处做一切线L3，测量L2与L3的夹角(喙突颈与关节盂之间的夹角)；第三个角度(A3)为L1与L3之间的夹角(喙突颈与喙突体之间的夹角)。测量相关数据，所有数据均是用Carestream与Picpick软件进行测量，根据位于每幅图像边缘的比例尺转换成实际的距离。每次测量分别进行两次，以确保准确性。MRI检查评估及数据测量均由两名有5年以上经验的骨科医生同时独立进行。将获得的数据进行比较，回顾性分析相关数据，探讨喙突撞击症发生的原因，为临床诊断与治疗提供进一步参考依据。测量方法示意图见图1～2。

图1 CH与CI测量方法示意图

图2 A1、A2、A3测量方法示意图

2 结 果

CH的平均值为(0.74±0.20)cm，CI的平均值为(1.19±0.32)cm，A1的平均值为(54.30±11.35)°，A2的平均值为(79.47±11.33)°，A3的平均值为(139.30±13.07)°。不同分级的CH、CI、A1、A2、A3值比较见表2。

表2 不同分级的CH、CI、A1、A2、A3值比较

3 讨 论

在喙突与肱骨小结节之间存在一个间隙结构，叫做喙突下间隙，其内有肩胛下肌腱、喙肱韧带、肱二头肌长头腱等结构走行通过。肩胛下肌腱损伤一般为喙突下间隙变窄，喙突反复磨损肩胛下肌腱所引起。临床表现为肩关节前内侧疼痛，肩关节前屈和内旋时症状加重，病情严重时疼痛会放射至前臂或手指，夜间疼痛剧烈。

关于喙突撞击症，国内外已有许多研究[8]。当正常人肩关节处于中立位时，CT上测量CH距离为8.7 mm，当肩关节处于某种特殊体位如前屈内旋时，CH距离减少至6.8 mm。从解剖学角度分析，此时喙突正对肱二头肌长头腱，又因软组织折叠，使得喙突下间隙进一步变窄。研究表明，喙突下间隙应与其周围组织结构相适应，肱骨头的关节软骨面厚2～3 mm，关节囊厚1～2 mm，肩胛下肌肌腱厚2～4 mm，喙突下间隙必须有充足的空间容纳这些软组织，才能避免撞击综合征的发生。Ferreira等[9]在尸体解剖中发现，CH距离会随着肩关节不同的活动方向而改变。Gerber等描述了喙突是导致撞击综合征的原因之一，主要表现为喙突与肱骨之间的距离减小。另有12位作者证实了这一发现，并报告了在行喙突成型减压术后的良好结果[10-13]。喙突撞击症相较于肩峰下撞击症发生率低，长期活动、骨质增生、外力损伤或医源性损伤都会导致此疾病发生，进一步引发肩胛下肌腱损伤。虽然喙突下间隙的改变对于肩胛下肌腱损伤已有研究，但作为肩关节前方疼痛的原因，通常仅单纯关注喙突骨质增生导致CH距离变窄，却忽略了喙突尖-喙突体-关节盂共同体形态结构的改变。

随着喙突撞击症的进一步发展，喙突尖-喙突体-关节盂所形成共同体形态结构也在发生变化。A1角度增大，A2、A3角度减小代表着喙突体、喙突尖向关节盂和肱骨倾斜，从而导致喙突下间隙逐渐减少，加重了喙突与肩胛下肌腱摩擦程度，使肩胛下肌腱不同程度损伤。本研究通过测量发现，在肩胛下肌腱不同程度的损害中，CH、A2、A3数值变化较为明显，而CI、A1数值变化则差异无统计学意义。通过进一步数据分析后，我们发现0度、1度、2度损伤与3度损伤差异有统计学意义，但前3度损伤之间差异无统计学意义，在不考虑测量误差的情况下，对于3度肩胛下肌损伤仍具有一定的参考价值。

本研究具有一定的局限性。首先，本次研究的影像学检查方法为MRI，在测量数据时可能会因为软组织的遮挡而使数据产生误差；其次，本次研究未排除外伤造成的肩胛下肌损伤，因为其并不是因为骨性结构改变引起撞击综合征导致肌腱损伤；最后，在行MRI检查时，无法保证所有检查者均处于标准体位拍摄，这也会在数据上产生误差。因此，这些因素对我们结果的影响是不能完全抛弃的。

肩峰下弓的许多形态改变有利于肩袖退变的进展，但作为肩峰下弓的一部分，喙突形态的研究很少有人关注，通过此研究，我们希望更进一步了解喙突撞击症的原因，从而提高本病的诊断准确率、关节镜下喙突成型术的精确度以及患者疾病的治愈率，为临床医生提供较为全面的信息，以便制定更合理的手术方案，对预后做出更准确的判断。