前内侧束部分切除治疗前交叉韧带黏液样变的临床疗效

周建飞，王高峰，廖恒，韦怀籍

(广西省柳州市中医医院创伤关节一病区，广西 柳州 545001)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)黏液样变性(mucoid degeneration，MD)临床发生率低，国内报道较少。近年来随着研究深入，其被认为是一种有着相当影像检出率的前交叉韧带良性病变[1-3]。MRI诊断标准：韧带弥漫性增粗，在T1WI和质子脂肪抑制序列(proton density weighted imaging，fat-suppression，PDWI-FS)上，为弥漫性边界不清的信号增高，韧带纤维显示欠清，在T2WI序列上表现为韧带纤维连续[4-5]。Mclntyre等研究提出了前交叉黏液样变性的关节镜诊断标准：a)前交叉韧带完整且张力正常或增加；b)前交叉韧带直径增加；c)通过关节镜探查发现黄色物质；d)滑膜的缺损[3-4]。

关节镜手术治疗是一种趋势，但具体手术方案尚有争议。本文采用关节镜下ACL前内侧束部分切除治疗前交叉黏液样变5例，旨在探讨其临床效果并分析其症状产生的原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年2月至2017年11月，我科收治前交叉韧带黏液样变患者5例，所有患者临床均表现为膝关节“钝痛”，3例有静息痛，膝关节屈伸活动受限。入院前MRI符合ACLMD诊断标准，均为单侧膝关节病变，5例患者均为女性；年龄51～62岁，平均57岁。4例有膝骨关节炎表现；3例有重体力劳动史；术前采用Lysholm评分。

1.2 治疗方法 5例患者均采用关节镜手术治疗，建立膝前内、外侧操作及观察通道，镜下观察ACL符合镜下诊断标准，观察膝关节屈伸过程中韧带及关节间隙情况，探查内、外侧半月板。术中髁间窝被粗大紧张的ACL占据，3例有阻塞物“疝入”内侧胫股关节间隙，2例见ACL推挤后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)在膝关节屈伸过程中“疝入”外侧关节间隙，刨刀行ACL前内侧部分切除，以改善髁间窝容积及PCL“还纳”复位为标准，半月板及相应软骨问题分别予以修整或软骨成形、微骨折等处理。

1.3 术后膝关节功能评价 术后膝关节Lysholm评分，>87分为优，77～86分为良，67～76分为可，<66分为差。

2 结 果

5例患者均得到随访3～14个月，平均8.5个月。所有患者术前疼痛基本消失，膝关节活动度得以恢复，术后行走无关节不稳感。术后膝关节Lysholm评分，5例均为优。术前术后Lysholm评分比较，术后评分较术前明显提高。差异有统计学意义(见表1)。

典型病例一为55岁女性患者，因“右膝疼痛不适反复4个月余，加重伴活动受限3周”门诊收入住院。入院诊断：右膝前交叉韧带黏液样变，右膝关节退行性关节炎。术前Lysholm评分70分。完善相关检查后，在麻醉下行“关节镜下右膝关节清理+前交叉韧带部分切除成形术”。术后右膝疼痛明显缓解，Lysholm评分95分(见图1～3)。典型病例二为62岁女性患者，因“左膝疼痛反复1年余，加重膝关节交锁并活动受限2周”门诊收入住院。入院诊断：左膝前交叉韧带黏液样变，左膝骨关节炎。术前Lysholm评分65分。完善相关检查后，在麻醉下行“关节镜下左膝关节清理+前交叉韧带部分切除成形+半月板成形术”。术后左膝疼痛明显缓解，Lysholm评分90分(见图4～7)。

表1 术前、术后膝关节Lysholm评分比较分)

注：红色箭头-PCL 注：红色箭头-PCL，蓝色箭头-ACL 注：红色箭头-PCL，蓝色箭头-ACL，黄色箭头-ACL前内侧束切除区域

图1 MRI T2WI示黏液样变的ACL 图2 术中见髁间窝中PCL被粗大ACL挤压 图3 ACL-AM部分切除后PCL“还纳”复位

注：红色箭头-PCL，蓝色箭头-ACL 注：红色箭头-PCL，蓝色箭头-ACL

图4 术中髁间窝情况 图5 半月板及软骨情况 图6 胫股关节外侧间隙阻塞物 图7 术后髁间窝情况，PCL复位

3 讨 论

前交叉韧带黏液样变性(anterior cruciate ligament-mucoid degeneration，ACL-MD)一度被临床忽视，最早于1999年被Kumar等发现，并描述了这种疾病的症状及影像学表现[1]。随着认识的逐步深入，国内影像学学者首先从其影像学表现、鉴别诊断，合并症表现等方面相继进行了报道[3，7]。ACL-MD是合并膝关节疼痛、功能受限的一组临床症状，影像学中有着相当检出率，并非罕见的ACL的一种良性病变[1，3]。其磁共振及关节镜下诊断形成了较一致的观点，但发病机理仍有着退变理论[8]、创伤理论[9]、滑膜异位理论[10]、机械性刺激等多种学说[11]。本组的中老年患者中大部分(4/5)青年时期有过体力劳动史，镜下观察膝关节也均不同程度的合并半月板破损、关节软骨退变性损伤等骨关节炎变化。Kim等[12]也有与之相符的报道，但ACL-MD是否与反复的微损伤相关或并发于膝关节退变仍需进一步研究。

3.1 症状发生原因

3.1.1 膝关节疼痛 现在研究均较一致的倾向为机械刺激产生。Fealy等[13]认为，疼痛为前交叉韧带损伤后特别是前内侧束的损伤使其张力增加。Narvekar等[14]则认为，疼痛源于前交叉韧带病变后本身变得粗大挤占髁间窝，同时紧张度增加。Kim等[12]针对ACL-MD进行了较大样本的临床研究，认为疼痛是病变的前交叉韧带撞击或者张力增加造成。病变增粗的前交叉韧带，伸直时与髁间窝顶及外侧壁撞击从而产生疼痛。在本组的部份患者(3/5)存在活动后休息状态下的膝钝痛，夜间钝痛持续的临床表现，术中观察到ACL除了张力增加，同时还有病变韧带组织脆性增加。本组患者采用前内侧束部分切除而并未切除所有病变的韧带，术后疼痛及“静息痛”均得以缓解。可能解除病变韧带张力、改善髁间窝容积的同时，也使病变韧带内刺激物质得以释放。

3.1.2 膝关节功能受限 Cha等[11]研究认为前内侧束的病变会出现伸直受限，后外侧束病变将出现屈曲受限。Kim等[12]发现，ACL-MD患者主要表现为伸直受限，一方面伸膝时增粗肥大的前交叉韧带后外侧束与髁间窝顶及外侧壁撞击，从而出现疼痛。另一方面，外侧束黏液样变形后会外侧胫股关节间隙膨出，由于阻塞物崁顿于外侧间室而造成伸直或屈曲受限。

观察本组患者有的同时存在着膝关节伸直、屈曲不完全，关节镜下观察到膝关节屈伸过程中既有后外侧束变性后向外侧胫股关节的“疝出”，也有粗大紧张的ACL推挤PCL向内侧胫股关节“疝出”，“疝出”的阻塞物可能是多种形式的，从而影响膝关节屈伸受限。

3.2 关于治疗 关节镜治疗本病已成为趋势，但术中具体方案尚存在争议。Fealy等[13]认为，疼痛是由于膝关节屈伸时增加了ACL的纤维张力引起，这项研究支持行ACL切断术可以缓解临床症状，也有行韧带部分切除，术前症状也能有效缓解的病例。Nishimori等[15]采取了保留ACL的完整而仅行韧带纵行切口清创，术后症状也能明显缓解。Kim等[12]则对前交叉韧带清创同时行髁间窝成形术治疗本病获得了满意的疗效。Cha等[11]研究发现关节镜下韧带部分切除韧带，无论是否行髁间窝成形术，均能达到治疗效果。我们选择了切除部份ACL前内侧束不必行髁间窝成形，可有效改善髁间窝容积，无论前内侧束或后外侧束紧张，部份的韧带切除均可缓解髁间窝内占位，以被挤压的PCL得到还纳复位为标准，术后疼痛症状明显缓解及膝关节活动度均能达到完全伸直，屈曲达120°。

前内侧束部分切除能够有效治疗ACL-MD的临床症状。本组病例中提示膝关节在屈伸过程中粗大的ACL可形成多种形式的膨出物“疝入”胫股关节间隙，其是否是导致膝关节屈伸活动受限引起症状的原因，尚需多中心增加样本量进一步证实。