经尿道精囊镜钬激光碎石治疗精囊结石症

范 涛，董 洋，董秉政，周家合，马伟明，韩从辉，张文达

(东南大学附属徐州市中心医院泌尿外科，江苏徐州 221009)

精囊结石作为泌尿男科比较少见的疾病，临床患者常因血精、不孕不育、会阴部不适及射精疼痛等症状就诊，其形成与精囊炎症、射精管梗阻、精囊液潴留等因素密切相关。以往多采用药物、理疗等方法治疗，临床效果欠佳，且易反复发作，而开放精囊切除术又存在创伤大、并发症多等缺点。徐州市中心医院泌尿外科自2010年开展了精囊镜技术，在精囊及精道疾病诊疗方面取得了良好的临床效果[1-3]，其中使用精囊镜对精囊结石采用钬激光碎石治疗疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2014年8月至2017年8月徐州市中心医院泌尿外科收治精囊结石患者31 例，年龄25～52岁，平均(33.2±6.4)岁；病程7～24月，平均(11.5±3.2)月。主要症状有血精(25例)、射精时疼痛(18例)、会阴部不适(15例)及不育(5例)，16例患者经门诊药物治疗至少4周以上，疗效欠佳。所有患者体检输精管可扪及，双侧睾丸体积及质地正常，直肠指检5例左侧精囊肥大伴轻度压痛，3例右侧精囊肥大伴轻压痛。术前实验室检查血常规、尿常规正常，精液检测红细胞异常27例，前列腺液检测白细胞异常9例，前列腺炎患者术前抗生素治疗3～5 d。所有患者术前均行经直肠超声检查、腹部立位平片(kidney ureter bladder，KUB)、精囊计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查，结果显示精囊结石：左侧结石13例、右侧结石10例、双侧结石8例、多发结石21例、单发结石10例；结石长径为1～17 mm，平均(7.2±5.5)mm。

1.2治疗方法所有患者均在蛛网膜下腔麻醉(腰麻)下取截石位，采用超细F4～4.5 Storz输尿管镜和F6.0～7.5 Wolf输尿管镜缓慢轻柔经尿道外口逆行进入后尿道，观察精阜形态、大小，于精阜正中见前列腺陷窝。插入F3输尿管导管，轻度扩张前列腺陷窝，沿导管置入超细输尿管镜(即精囊镜)，检查陷窝内部，于陷窝开口外侧寻找一侧射精管口。寻找困难时可调大冲洗速度，并用泥鳅导丝试插寻找。若开口闭塞，则换用电切镜于相应部位切除部分精阜，可见洞穴状开口。将精囊镜插入患侧射精管，期间粗细精囊镜可交替进入，起扩张作用。精囊正常状态下为多房性囊样结构，内部充满大量胶冻样精浆。直视下仔细检查精囊内各房情况，可见精囊内壁充血，有时夹杂暗红色血凝块，精囊内黄褐色结石清晰可见，表面光滑坚硬，多呈圆形或椭圆形，较小结石可通过异物钳取出，较大结石需置入钬激光光纤(2.0 J,15 Hz)击碎，加大水压冲洗精囊，将碎石冲至尿道排出(图1)。冲洗精囊内血液，取出陈旧血凝块，观察精囊内无结石及活动性出血后退出精道镜。若为双侧结石，同法处理另一侧。术毕保留F16号双腔气囊导尿管1～3 d，抗炎治疗3～7 d。

图1 精囊镜下钬激光碎石治疗精囊结石

1.3随访术后每月随访1次，持续6个月，采用门诊复诊和电话联系两种方式获取血精变化、性功能变化、患者配偶受孕率及手术并发症等资料。

2 结 果

本组31例患者均成功予以钬激光击碎精囊结石，手术时间25～70 min，平均(28.2±8．7)min；住院时间4～7 d，平均(5.1±1.6)d。1例术前合并前列腺炎患者于术后3天出现双侧附睾睾丸肿胀疼痛，考虑附睾炎，给予抗感染治疗1周后治愈。术后1月随访发现，25例血精全部消失(25/25)，射精疼痛缓解17例(17/18)，会阴部不适缓解14例(14/15)，无一例出现逆行射精、尿失禁、直肠损伤等并发症。随访6个月所有患者复查精囊结石无复发，血精无复发，射精疼痛症状消失，术后性快感与术前均无明显改变，无其他并发症发生。

3 讨 论

精囊结石是泌尿男科比较少见的疾病，精囊囊肿及精囊炎患者多发,临床常伴血精、会阴部不适及射精疼痛等表现，结石阻塞射精管可引起不育。据报道16.2%的血精患者经检查发现精囊结石[4]，而精囊结石患者临床症状常伴有顽固性血精[5]。精囊炎、射精管梗阻、精囊液潴留、代谢紊乱等引起无机盐结晶沉积在脱落的上皮细胞和炎性渗出物上是导致精囊结石的重要因素[6]。结石一旦形成，上述因素又将不断互相促进，进一步加重结石。结石常多发，多为圆形或椭圆形，呈棕色，表面光滑，质地较硬，大小1～10 mm多见[7]。在临床治疗中，以往多采用药物、理疗等方法，但疗效欠佳，易反复发作，而开放精囊切除术存在创伤大、并发症多等缺点。不禁设想，若能够通过人体生理解剖通道治疗精囊结石，必将大大减少创伤及手术并发症的发生。

因此，如何实现腔内技术微创甚至无创的治疗精囊疾病成为临床医生迫切需要解决的问题。OKUBO等[8]最先报道可通过内镜直接观察精囊。YANG等[4]首次提出“精囊镜”的概念，通过大样本试验研究并得出结论，经射精管开口逆行插入精囊镜可直接观察精囊内结构，该技术治疗精囊疾病是十分安全并且可行的。但是，这些均为诊断性研究，OZGOK等[9]首次使用经尿道逆行输尿管镜技术治疗精囊结石并获得成功。CUDA等[10]首次用输尿管镜成功完成1例精囊结石钬激光碎石治疗。2006 年李龙坤等[11]应用输尿管镜作为精囊镜成功诊治精道及精囊疾病，开创了国内先河。2009年陈杰等[7]应用精囊镜治疗精囊结石18例取得良好疗效。之后胡国栋等[12]又报道了精囊镜气压弹道联合超声吸附碎石系统治疗精囊结石，效果满意。

徐州市中心医院泌尿外科自2010年以来在韩从辉主任带领下开展了精道镜技术诊疗精囊和精道疾病[1-3]，取得了较好的临床效果。本研究中，我们利用精囊镜对31例精囊结石患者进行钬激光碎石，随访6个月无1例复发，疗效满意，证明精囊镜钬激光碎石技术在精囊结石治疗中的可行性。但是该术式对操作者的手术水平要求较高，需要具备丰富的经尿道手术经验，操作手法需要十分轻柔，操作不当易导致术野出血、射精管口撕裂、直肠损伤等。在手术过程中，我们的经验是：①精囊镜型号不宜超过F6.0/7.5，不仅有利于操作轻松，而且对输精管道的损伤较小,因此超细F4～4.5输尿管镜更具优势。②取石时先取出大块结石，小块结石可随冲洗液排出，对于较大结石采用钬激光碎石时不能在紧贴精囊壁的同一部位重复碎石，以免损伤精囊壁。③操作过程中冲水压力避免过高，能够看清视野即可，压力过高易损伤精囊上皮及精囊内环境。④术后由于尿液反流容易出现附睾炎，留置尿管能够防止尿液反流，尿管常规留置至少24 h，如有损伤，留置时间应适当延长。

综上所述，笔者认为精囊镜可以经人体正常的解剖学途径，直接观察精囊内部情况并进行钬激光碎石治疗精囊结石，具有安全性高，创伤小、恢复快等优点，有较好的临床应用价值，值得临床进一步推广使用。