NTrap拦截下输尿管硬镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗输尿管超上段结石的疗效比较

张 霖，曾国华，刘银龙，刘贤奎

(1.中国医科大学附属第一医院泌尿外科，辽宁沈阳 110001；2.广州医科大学附属第一医院，广东省泌尿外科重点实验室，广东广州 510120)

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，我国泌尿系结石发病率正逐年增加，已成为世界上的结石高发地区[1]。而输尿管结石的发病率占泌尿系结石的70%[2]。近年针对输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithtripsy，URL)处理输尿管结石的若干研究表明，绝大多数的结石治疗失败都归因于结石碎片的迁移，也就需要额外的治疗方法来处理残余的迁移结石碎片[3]。一项多达2 656样本量的国际调查显示，使用单纯的输尿管硬镜碎石术来治疗输尿管上段结石，其一次碎石成功率仅为84.5%[4]。为了提高URL疗效，针对防止或减少结石移位一直以来都是学者关注的热点。阻石网篮(NTrap)当前在临床上被确认其能有效减少直径大于3 mm残留结石的可能[1]，其在拦截较小结石方面的能力强于结石锥(stone cone)[1]。

临床上为了便于选择手术入径将输尿管分为上中下3段：即骶髂关节上缘以上、骶髂关节上下缘之间和骶髂关节下缘以下[5]。在这里，我们将距离肾盂输尿管交界处(pelviureteric junction，PUJ)3 cm以内的输尿管结石定义为输尿管超上段结石(hyper-upper ureteral calculi)。之所以对这部分输尿管结石做出特别的定义，是因为输尿管上段结石，特别是位于输尿管超上段的结石，在临床上处理起来相对更复杂和更困难，在手术中很容易出现治疗失败和相关并发症，如结石逆行回肾盂或肾盏、损伤输尿管甚至出现输尿管撕脱等情况。

输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy，fURL)处理输尿管上段结石微创、安全有效，碎石率高，并发症少[6]，鉴于fURL的治疗成本远高于NTrap拦截下输尿管硬镜钬激光碎石术(rigid ureteroscopic lithotripsy with NTrap，nURL)，明确后者的疗效是十分有必要的。另外，我们所定义的输尿管超上段结石以其临床处理的复杂性和困难性，从输尿管上段结石中被独立出来。现回顾性分析我院泌尿外科2013年1月～2018年1月收治并成功行nURL或fURL的74例单侧输尿管超上段结石患者的临床资料，进行对比，分析两种术式的疗效和安全性，以帮助指导手术方案的选择。

1 资料与方法

1.1临床资料以“泌尿外科”为出院科室，行“经尿道输尿管镜钬激光碎石术”或“经尿道纤维输尿管镜钬激光碎石术”为限制条件，系统查询在我院2013年1月～2017年8月出院的患者数据库；手工查询我科2017年9月～2018年1月出院的患者，收集得到我院2013年1月～2018年1月收治的74例单侧输尿管超上段结石患者的临床资料。根据手术方式分为nURL组及fURL组，分别为36例及38例。两组患者的结石位置均位于输尿管超上段，且手术仅为单侧的输尿管镜碎石术治疗。病例入选标准：①术前经超声、尿路平片(plain film of kidney，ureters，bladder，KUB)、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)确诊输尿管超上段结石，并在术中予以确认。②术前均经过抗感染治疗、尿常规白细胞及尿培养均正常。病例排除标准为：①同时接受其他手术；②同时进行双侧碎石术；③排除输尿管多发结石；④排除施术侧合并肾结石；⑤排除资料明显错误的病例，如手术时间为0的病例。

在nURL组及fURL组的年龄及结石长径的Q-QPlot中，代表nURL组及fURL组的年龄及结石长径的数据的各点围绕着直线，说明nURL组及fURL组的年龄及结石长径均近似符合正态分布，对两组的结石长径和年龄进行独立样本t检验。两组性别为偏态分布资料，进行χ2检验。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 nURL组和fURL组的一般资料比较

1.2治疗方法所有患者采用全身麻醉，取截石位后使用输尿管硬镜轻柔进镜进入膀胱，在斑马导丝引导下，输尿管硬镜抵达输尿管上段；nURL组并在结石后应用NTrap，置入200 μm钬激光光纤，设定能量0.8～1.0 kJ，频率设置为30～40 Hz，用钬激光将结石击碎至小于3 mm，碎石完毕后退出输尿管镜，在斑马导丝引导下留置双J管，留置双腔尿管。尿管常规留置1～3 d，双J管常规留置1～2个月；fURL组观察发现结石后退出输尿管硬镜，沿导丝留置输尿管软镜导引鞘，输尿管软镜由导引鞘进入，置入200 μm钬激光光纤，设定能量0.8～1.0 kJ，频率设置为30～40 Hz，用钬激光将结石击碎至小于3 mm，碎石完毕后退出输尿管软镜，留置斑马导丝，再退出镜鞘，在斑马导丝引导下留置双J管，留置双腔尿管。尿管常规留置1～3 d，双J管常规留置1～2个月。

1.3评估标准

1.3.1碎石成功标准 以术后拍摄的KUB提示不存在直径大于等于0.4 cm的结石认为碎石成功[7]。

1.3.2治疗成功标准 以术后3个月影像学资料复查患侧结石消失且无临床症状视为结石排净[5]。

1.4观察指标观察比较两组的手术时间、一期碎石成功率、术后住院天数、术中术后严重并发症发生率(输尿管撕脱、断裂等)、首次输尿管镜碎石术后的无石率(stone free rate，SFR)。随访患者术后3个月左右的KUB或B超复查结果，得到首次输尿管镜碎石术后的SFR。

2 结 果

2.1nURL组的观察指标手术时间为(39.44±21.35) min，7例术后3 d内的KUB出现高密度阴影，其中1例的高密度阴影达0.45 cm，另有1例患者术后3 d内的KUB未见高密度阴影，而在术后1.5月的泌尿系超声提示了直径为0.9 cm的结石，最后通过体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)成功处理残余结石，其余35名患者术后2周～3个月随访无残石且无相应临床症状。得到一期碎石成功率为97.22%(35/36)，术后住院天数为(2.25±0.77)d，首次输尿管镜碎石术后的SFR为97.22%(35/36)。

2.2fURL组的观察指标手术时间为(48.21±24.28) min，8例术后3 d内的KUB出现高密度阴影，其中2例的高密度阴影大于0.4 cm，38名患者术后2周～3个月随访均无残石且无相应临床症状。得到一期碎石成功率为94.74%(36/38)，术后住院天数为(2.24±1.03)d，首次输尿管镜碎石术后的SFR为100%(38/38)。

2.3两组的观察指标比较在两组的手术时间及术后住院天数的Q-QPlot中，我们发现代表nURL组及fURL组的手术时间及术后住院天数的数据的各点围绕着直线，说明手术时间及术后住院天数近似符合正态分布。对两组的手术时间和术后住院天数进行独立样本t检验，对一期碎石成功率按偏态分布资料进行χ2检验，对首次输尿管镜碎石术后的SFR进行Fisher精确检验。结果显示，两组间的疗效观察指标没有统计学上的差异(P>0.05,表2)，本次入组患者术中术后均未出现严重并发症。

表2 nURL组和fURL组的疗效观察指标对比

SFR：无石率。

3 讨 论

文献报道输尿管软镜在处理输尿管上段结石时拥有较低的并发症发生率和较高的碎石成功率[8]，本研究也证实了这一点。为避免频繁入出镜操作，我们将结石粉末化而非击碎取出，这就是为什么使用软镜碎石在术后的KUB检查中大多会出现未排净的结石(8/38)，这并一期碎石成功率(36/38)较低，仅2例(2/38)KUB提示存在长径大于0.4 cm的结石。首次输尿管软镜碎石术后的SFR较高，达到了100% (38/38)。有研究认为在输尿管镜手术过程中过高的肾内压力会导致不可逆的肾实质损害，也会带来相应的感染等并发症，而通过使用输尿管软镜鞘可以保持肾内低压，降低手术时间也会带来益处[9]。我们在软镜操作中均使用了输尿管软镜鞘、手术时间短，术后未发生严重的感染并发症。

我们应熟练应用NTrap：①术前检查NTrap能否呈伞状充分展开，避免结石从间隙漂移[10]；②应将NTrap越过结石上方0.5 cm，并注意NTrap与钬激光的位置，避免击破NTrap结石漂移[10]；③当钬激光将结石打得较小时，可将结石取出或以NTrap将结石拉向远端输尿管，以免结石碎片通过间隙漂移入肾[10]。应配合以下方法：①减小灌洗液的压力，以刚好看清视野为宜[11]；②膀胱不宜过度充盈，以免造成输尿管口移位或受压[12]；③调整体位如头高脚底位[11]；④部分输尿管扭曲者可以通过托起腰部上移肾脏或下压腰部来拉直输尿管[13]；⑤使用细光纤，并采用较低的碎石能量和频率，尽量粉碎结石，降低冲击力[11]；⑥不宜大力用光纤顶住结石，避免刺穿或击穿输尿管的可能[13]；⑦以虫噬法碎石，从结石边缘开始，结石输尿管粘连的一侧在最后行碎石[14]；⑧术前以输尿管镜碎石术为手术方案时尽量选择肾积水程度较重病例[9]；⑨必要时可于术中应用速尿，增加肾盂内压力[11，13]；⑩如遇大体积嵌顿性结石，酌情选择输尿管软镜或经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)；如遇输尿管管径细，可使用细输尿管镜碎石[15]，更细者可先行留置双J管以解除梗阻，等待二期软镜手术[10]。

钬激光对结石的横向穿透力较高，对组织的穿透力较低，且发射时间短[16-18]，可达到瞬间击碎结石而不导致结石移位和对周围组织热损伤低的目的，一定程度上避免了输尿管穿孔，即便造成穿孔也往往较小，术后不易形成狭窄[13]。钬激光还具有气化软组织及切割止血功能[16-18]，临床我们往往可以在术中同时处理影响官腔通畅的息肉，而且针对无法通过直接扩张狭窄段(狭窄段<2 cm)的案例，我们还可利用较高能量的钬激光切割以扩大输尿管管径[13]。

输尿管超上段结石，在临床上处理起来相对更复杂和更困难，我们在临床上总结了以下几点原因：①结石在位置上更接近肾盂，更容易逆行回肾盂；②结石直径通常较大，形成嵌顿性结石；③输尿管镜需走行整条输尿管才能进行碎石，期间任一段输尿管存在的迂曲狭窄都会给术者带来极大的挑战。在手术中也就更容易出现由于结石逆行回肾盂导致的治疗失败以及不慎导致的输尿管穿孔、撕脱等并发症[12]。

采用URL微创治疗输尿管超上段结石的过程中，熟练应用阻石网篮，并配合相应的方法，可以达到提高碎石疗效、降低手术费用、减少住院天数、提高患者认可度等多方面的目的[19-21]。本研究证实nURL组的首次输尿管镜碎石术后的SFR比fURL组的类似，并不是为了说明处理输尿管超上段结石nURL为首选，而是为了说明其可作为输尿管软镜碎石术的可选方案，一个最重要的原因是输尿管软镜亦可同时处理结石意外漂移入肾、合并肾盂结石的情况，具有很大的优越性。也就是说，针对单纯的输尿管上段结石甚至超上段结石，在具备良好的输尿管条件下，即输尿管迂曲少，我们可以通过实施NTrap拦截下的硬性输尿管镜碎石术来获得较高的碎石成功率，如遇结石漂移，再行软镜碎石。这在一定程度上减轻了患者的负担，提高了患者的认可度。

本研究为了避免手术时间、住院天数的偏倚，对双侧手术、合并其他手术的病例进行了排除；现已证明两组的手术时间及住院天数并没有存在统计学上的差异，因此本研究存在的患者手术例数偏低的问题可以在下一次研究中得到有效解决。针对术后3 d内的一期碎石成功率及首次输尿管镜碎石术后的SFR来进行更有价值的大样本对比。

综上所述，与输尿管软镜钬激光碎石术相比，NTrap拦截下输尿管硬镜钬激光碎石术处理输尿管超上段结石的疗效是类似的。因此，在处理不合并施术侧肾结石疾病、输尿管条件可的输尿管超上段结石，NTrap拦截下输尿管硬镜钬激光碎石术是输尿管软镜钬激光碎石术可选的替代方案。