医院病案管理规范化及精益化探讨

文/浙江省中医院 孟筠

医疗方面的质量就像是医院的生命，病案的管理又是科技档案管理的重要组成成分，是医院病案管理的核心。所以病案管理的质量是医院医疗质量好坏的重要体现。随着社会的现代化水平的发展，我们的医疗科技水平不断提高，我国公检法制度在逐步完善，保险业的发展在飞速地提高。随着这些不断完善和改变，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍，随之，人们对医院病案管理的要求也在不断地提高。因此，医院更应该加强病案管理的建设，使病案的管理体系更加的规范化、精益化。

一、医院病案的管理主要存在以下问题

（一）病案书写质量不高。部分住院医师书写病案时重点偏向于形式，填写病案的首页时马虎、不认真。这些现象主要表现在：临床症状代替了诊断；错别字出现频繁；病情诊断不够明确，医师给病人诊断错误或者主次诊断的排列顺序颠倒；医学术语不够明确、不够规范；英文字母的缩写和疾病名称的简写不正确等等。同时，还存在病人出院记录的书写不能在规定的时间段内完成，病案的第一页填写项目不够全面等现象。因此降低了病案的学术价值和参考价值。

（二）专业医院病案管理技术人员的缺乏。有很多病案管理人员并没有达标的病案管理知识和技术，多数是因为他们从不同的专业改行而来，所以他们缺乏一套规范的管理知识和管理技能。有些管理工作人员因为没有进行上岗前和岗上培训，所以影响了病案管理人员的整体素质。同时因为医院工作繁忙，工作人员少，他们每天只能应对当天病案的收集、编排和管理等日常基础的工作，而没有时间提高自己的学习能力和对病案信息进行更先进、更具有科技性的开发和利用。

二、医院病案管理规范化和精益化的主要措施

（一）规范化精益化地书写病案。为了快速提高病案质量的要求，医院必须严格要求病案的准确性、客观性、及时性和完整性。严重杜绝病案弄虚作假的行为出现。对于要出院的病人，病案室的工作人员必须对每一位病人的资料进行认真仔细的检查。如果检查过程中发现有任何问题，都要及时通知相关科室的医师，让他们尽快修改并补充病案。对于ICD编码和出院诊断还有病案第一页签名等内容要及时并且高标准地去完成。从本质上杜绝一切涂改、伪造、销毁和窃取病案等不良行为，以方便医院的病案完整无误地存入档案。

（二）提高病案管理人员的任用门槛并提高他们的专业素养。病案管理的工作人员作为病案管理中的主体，他们的专业素养密切关系到管理的整体水平。所以，医院要加强对人员的重视，提高门槛限制，挑选既有计算机操作能力又对病案的管理比较熟悉的综合性人才。此外，病案管理的人员需要掌握有关于统计学、医学专用术语等方面的知识。并且医院要对病案管理人员所需要的技能进行相应的针对性的培训，提升他们的专业水平，然后定期进行考核，从优中选优。

（三）病案管理的规章制度。现如今《医疗机构病案管理规定》《病例书写基本规范》等制度，都对病案管理规范化作出了明确的规定，医院应以此作为行动的依据，根据医院的具体情况，健全病案管理的制度，具体实施方案包括：按照病床数量和管理人员数量，进行合理的人员配置；将有关法律规定作为依据对医护人员与病案管理人员具体工作内容与职责进行划分；对病案的记录与查阅进行明确规定。

三、结语

综上所述，随着医院病案管理制度的不断完善，病案管理规范化精益化正在不断地改进，使其更具有完整性，更具有准确性，更具有代表性。所以说，关于医院病案的管理，规范化精益化管理更能够提高一所医院的声望，满足更多人民群众的需求。病案的规范书写，病案的准确回收等相关事项，都离不开管理制度的严格实施。作为病案管理相关工作人员，要为工作投入十分的热情，用高度的责任心去书写、认真对待每一例病案。医院要强化对病案管理资金的投入程度，积极引进先进的管理方式和管理设备，尽最大努力发挥信息技术的主要作用，逐渐提升医院对病案的管理程度。使医院的工作更加顺畅，使病人的心灵得到最大的安慰，尽最大的努力满足人民和社会发展的需求。