连云港市因病致贫返贫的成因及制度救助脱贫路径探析

消除贫困、改善民生，最终实现共同富裕，是社会主义的本质要求；也是保障到2020年全面建成小康社会，完成第一个一百年奋斗目标的必然要求；还是开启全面建设社会主义现代化国家新征程，进军第二个一百年奋斗目标的新定位，影响深远，意义重大。因此，我们必须坚忍不拔、锲而不舍，全面消除贫困。为消除贫困，找出导致贫困的深层次原因，进而精准发力、解决贫困是关键。根据关于贫困的相关理论和脱贫攻坚的实践，虽然导致贫困的原因众多，但疾病是致使个人和家庭陷入贫困的重要原因之一，因为疾病导致个人和家庭陷入贫困或脱贫后因为疾病再次使得个人和家庭陷入贫困是贫困中最常发生的一种。根据国家卫生健康委员会的统计数据，在我国建档立卡的贫困户中，因病致贫返贫的比例高达42%；在患病的农村贫困户中，年龄在15岁至59岁之间的贫困人口占到总人口的40%以上。因此，研究因病致贫、因病返贫的成因及制度救助脱贫路径，对解决贫困，保证到2020年全面建成小康社会具有重要的理论意义和实践价值。

一、连云港市贫困现状及致贫原因

1.连云港市贫困现状。

“十三五”期间，按照江苏省标准，年均纯收入6000元以下的低收入人口为贫困人口，村集体经营性年收入低于18万元的为经济薄弱村。目前，连云港市建档立卡低收入户136578户，贫困户发生率16.5%；贫困人口360581人，贫困人口发生率6.8%。其中，灌云县35102户，贫困户发生率13.3%，贫困人口97917人，贫困人口发生率17.8%；灌南县28020户，贫困户发生率13.5%，贫困人口74307人，贫困人口发生率17.3%；东海县32657户，贫困户发生率11.3%，贫困人口92896人，贫困人口发生率15.2%；赣榆区36839户，贫困户发生率10.8%，贫困人口84851人，贫困人口发生率14.8%；辖区3960户，贫困户发生率1.3%，贫困人口10610人，贫困人口发生率0.85%（表1）。

在136578户贫困户中，一般贫困户86786户，占贫困户的63.5%，低保贫困户44740户，占贫困户的32.8%，五保贫困户5052户，占贫困户的3.7%（表2）。

在经济薄弱村上，全市共有149个省定经济薄弱村，占行政村比例13.8%。其中，海州区经济薄弱村5个，共有84个行政村，薄弱村占行政村比例5.95%；赣榆区经济薄弱村30个，共有424个行政村，薄弱村占行政村比例7%；东海县经济薄弱村36个，共有346个行政村，薄弱村占行政村比例10.4%；灌云县经济薄弱村50个，共有318个行政村，占行政村比例15.7%；灌南县经济薄弱村28个，共有238个行政村，薄弱村占行政村比例11.8%。以东海县为例，在36个省定经济薄弱村中，2015年经营性收入为零的有12个，占33.3%；1万～5万元的有6个，占16.7%；5万～10万元的有3个，占8.3%；10万元以上的有15个，占41.7%，经济基础非常薄弱。石梁河水库片区为省定扶贫开发重点片区；灌云县、灌南县为省重点帮扶县（表3）。

2.连云港市贫困形成的原因。

从统计数据来看，虽然连云港市贫困户致贫原因是多样的，大体上有缺资金、缺技术、缺劳力、因学、因病、因残、因灾及历史、区位及生态等原因。但其中因病致贫返贫却是造成贫困的重要原因。從2016年的统计数据来看，因病致贫的比例占到贫困比重的38.4%，这类贫困户因为长期患病或突发疾病和重病支付的医疗费用超过了实际承受能力而导致贫困，是扶贫难度较大的群体，是医疗救济扶贫的主要对象（图1）。

二、连云港市因病致贫返贫的成因

1.收入水平。

贫困和疾病就像一对孪生兄弟，他们之间具有不可割裂的紧密联系，长期罹患疾病和突发性的大病会导致贫困，反过来贫困也会导致疾病的易发。一个家庭的经济收入越高，自然就越不容易因为生病而陷入贫困，而深入相对低的家庭，却会因为生病导致整个家庭的生存状况雪上加霜。之所以如此，主要原因有如下几点：首先，家庭收入水平是决定家庭疾病风险抵御能力的一个重要的因素。因此，家庭收入越高则抵御疾病风险的能力就越强，经济上就越不容易被疾病风险打垮而陷入贫困；而收入水平相对较低的家庭，其家庭成员在罹患疾病后，原本捉襟见肘的一些微薄收入也只能拿来致病，这就使得整个家庭的贫困雪上加霜。其次，收入水平低必然导致一个家庭存在很高的基尼系数，从而导致家庭生活质量的下降，居住环境差、营养品、医疗保健等供给不足，进而导致人的抵抗力下降，容生病，且恢复得较慢。因此，我们说低收入水平是影响因病致贫的重要因素之一，它不仅使家庭没有足够的资本去抵御疾病风险的来临，还会使得家庭因为疾病而陷入贫困。因此，解决因病致贫问题首先就是要着力提高每个家庭的收入水平。

2.支出结构。

除了家庭年均收入水平，家庭的支出结构也是因病致贫的影响因素之一。从家庭医疗保健支出比例和因病致贫率的统计规律来看，二者之间成负相关，即医疗保健支出占家庭总支出的比例较高的家庭，因病致贫返贫的机率越低，相反，那些在医疗保健上不支出或很少支出的家庭，因病致贫返贫的机率越高。这是因为那些在医疗保健方面支出较多的家庭，可以很好的预防疾病，尽量做到“不生病、少生病和治未病”，在疾病的萌芽状态就将疾病解决掉；而那些在医疗保健方面支出较少、甚至不支出的家庭，往往不能很好地预防疾病，并在很大程度上将小病拖成大病，进而使得整个家庭陷入贫困。因此，要在家庭支出中不断提高保健性支出，从而提高预防疾病的水平，减少因病致贫的风险。

3.慢性疾病。

虽然突发的大病会突然导致家庭陷入因病致贫的境况，但从脱贫攻坚的实践调查来看，许多因病致贫家庭的病人所患的疾病并非是传统观念中的大病，而是如慢性胃炎、慢性肠炎、糖尿病、高血压等慢性疾病。这类慢性疾病往往需要长时间的治疗和照料，虽然单次花费也许不多，但是由于时间太长，难免会成为笼罩在家庭生活上的一层阴影，同时，长时间的患病一方面导致自身劳动能力下降，同时也需要家人的长期照料，这就更进一步地束缚了家庭的劳动生产力，从而使得家庭因为疾病陷入贫困。因此，重视慢性疾病、特别是农村地区居民慢性病的防治，设法对家中患有慢性疾病的家庭进行统一照顾和管理，解放其他家庭成员的劳动生产率，成为解决因病致贫的一个重要方面。

4.文化程度。

就医观念是决定个体就医行为的重要因素，科学先进的就医观念会驱使居民在平时就注重卫生防疫工作，并且会在生病之初就倾向于即刻看病，做到及时止损，而非拖着不理以至于造成更严重的后果。而就医观念的科学与否，在很大程度上与文化程度有关，文化程度越高的人，越倾向于积极的就医行为，就会更容易将疾病扼杀在摇篮之中，因病致贫发生的概率就越小；反之，文化程度越低，就医行为和观念相对就越不科学，因病致贫就越容易发生。因此，要解决因病致贫返贫的问题，要重视居民就医观念的扭转，而要做到这一点，就必须加强教育，普遍提高居民文化程度，改变其就医行为。

5.病痛束缚。

劳动力通常是指人的劳动能力，是蕴含在人体中的脑力和体力的总和。因病致贫、因病返贫家庭之所以陷入贫困，除了经济资本上的原因之外，人力资本也是很重要的一环。由于传统观念的影响，大多数农村家庭患病成员的照顾还是主要依靠家庭成员来完成。这样一来就会对劳动力产生束缚作用，迫使一部分劳动力人口放弃外出打工而留在农村从事农业，而务农的收入并不高，进而使得家庭因为疾病而变得更加贫穷。因此，要想解决因病致贫、因病返贫的问题必须充分考虑到这一因素的束缚作用，设法将其挣脱出来，提高从贫困家庭内部摆脱因病致贫返贫的动力。

6.农村基层卫生服务质量。

作为医疗卫生服务可及性最高的诊疗机构，以村医务室为代表的农村基层卫生诊疗机构在农村疾病防治中起着举足轻重的作用，其所提供的医疗服务的质量、服务效率将直接对农村患病居民的治疗和后期康复情况产生影响。基层卫生服务质量越高，就越有可能减轻患病家庭的就医支出，从而减轻家庭的负担；而基層卫生服务的缺失或质量水平低，居民生病后就不能及时就近就医，这种情况一方面会延误病情，从而将小病拖成大病，一方面还会增加居民在治病过程中的路费、饮食费、住宿费等额外的看病支出同时，这在很大程度上增加了病患家庭的支出，从而增加居民因病致贫返贫的风险。

三、连云港市解决因病致贫返贫的对策

按照“不生病、少生病”和生了病后“看得起病、看得上病、看得好病”的原则，我们认为连云港市因病致贫返贫的制度救助脱贫的对策主要有以下几个方面。

1.健康扶贫，减轻农村居民医疗负担。

首先，增强体质，提升居民健康水平。充分发挥基层卫生诊疗机构的公共卫生功能，增加疾病防疫、定期体检、宣传健康知识等；加强营养供给，加强食品安全监管，保障居民饮食安全。其次，提高农村医疗补贴。在村民去看病时直接按照一定的比例给予费用减免，这样既避免了政策在执行过程中无法真正惠及因病致贫家庭，又可以使政府通过医疗机构掌握我国农村现在的因病致贫状况，从而不断地完善政策。最后，鼓励并支持居民参加商业医疗保险，提高村民应对疾病风险的水平。

2.精准扶贫，提升疾病风险抵御能力。

首先，精准识别，定位因病致贫人口。精准扶贫的必然要求精准识别贫困人口和因病致贫人口，并根据因病致贫家庭中患病人数、患病种类、病情、患病时长、家庭经济水平、治愈可能性等指标将这些因病致贫人口进行综合衡量并根据程度高低分类，进而采取具有针对性的扶贫、扶病措施。其次，加强外部输血，多方合力扶贫。根据贫困的恶性循环理论，贫困人口很容易受到疾病打击陷入贫困，而贫困的生活又难以使其保持较高的健康水平，于是更易陷入疾病和下一轮的因病致贫循环，而解决方法在于打破这种恶性循环，在资本投资环节通过外力的帮助提高贫困人口的资本投资水平，从而增加产出，最终提高收入，再进一步增加资本投入提高贫困人口的生活水平。第三， 增强内部造血，主动设法脱贫。解决因病致贫问题，除了重视经济投入，也要加大资本投入，特别是人力资本投入，要让村民愿意脱贫、主动脱贫，只有这样才能产生长久的政策效果。

3.投资教育，改进落后健康卫生观念。

首先，高质量落实九年义务教育。积极鼓励贫困家庭的孩子接受高等教育，并给予一定的经济补贴，从而提升其人力资本。其次，要注重对病人和病人家属的心理辅导。因病致贫家庭的疾病患者由于常年遭受疾病的折磨心理上往往较为脆弱，极易陷入自怨自艾或者暴躁易怒的状态，而其家属也由于疾病的束缚作用容易产生负面的心理状况。此时，要努力为其培养健康的医疗观念，帮助因病致贫家庭以积极乐观的心态抗击疾病，摆脱贫困。第三，加强健康文化的宣传，帮助村民们树立疾病预防重于疾病治疗的就医观念，在疾病发生之前加以防范，改善平时不健康不卫生的生活习惯，同时在农村创造一种关爱病人的健康文化范围。

4.缩小差距，提高农村卫生服务质量。

首先，加大农村地区的医疗财政投入，充分发挥基层卫生组织保障居民身体健康的第一道防线的功能，只有这样才能有效改善以村医务室为代表的基层医疗机构的服务质量，才能补充村医务室的医疗设备、治疗器械等硬件设施，也只有这样才能惠及农民，帮助居民减轻就医的成本。其次，在服务人员队伍方面，要提高基层卫生服务人员的医疗水平，从而提高其服务质量。第三，加强公共卫生服务，农村医疗不应该只停留在看病的层次，也应当在疾病发生之前就发挥其预防作用，通过打疫苗、做流行疾病的宣传、定期体检等措施，将公共卫生服务做到位，提升村民的公共卫生意识，有效防范因病致贫返贫。

5.完善制度，提升农村医疗保障水平。

首先，提高保障水平，提升保障效果。在受经济发展水平所限、农民个人负担能力无法迅速提高的现状下，中央和地方政府应加大财政补助力度，拓宽医疗救助范围，重视大病补助制度，将因病致贫人口纳入救助范围，对于罹患大病的因病致贫家庭加大扶助力度，提高保障水平将有利于降低因病致贫率。其次，多元报销方式，简化报销程序。许多因病致贫家庭之所以反映社会医疗保障制度并在保障因病致贫问题上所发挥的作用有限，是因为社会医疗保险的报销程序相当繁复，很多时候不是不想或是不需要报销，而是不会报销，导致家庭医疗支出负担加重。因此，应当简化医疗保险制度的报销方式，加强社保经办机构和诊疗机构间的联系。同时，提高办事人员的专业素质和职业道德，加强对于办事人员道德风险的预防和管理；提高办事效率，避免材料的重复递交，在最短的时间内用最便捷的方式为村民提供最有效的保障服务。第三，加强政策讲解，提高保障效率。为加强村民对相关政策和理解度和配合度，应当培养一批专业的政策宣讲推行员，对他们进行培训使其对社会医疗保障制度的目的、内容、程序和具体的政策实施进行系统的学习。然后由这些政策宣讲推行员深入基层，用农村居民能够理解的最质朴最准确的表达方式，为村民提供专业而易于理解的政策讲解服务，宣传到户，采用不同的讲解方式令农村居民对政府的相关政策了解并配合。同时，在政策的实行过程中需要增加透明度，提升村民对社会医疗保障制度各个环节的参与感和满意度，保证实保证实施效率。

（此报告为中共连云港市委农村工作办公室和连云港市哲学社会科学界联合会合作研究课题成果。课题负责人：何计文；课题组成员：汪海波、封其佟、郑婷元）