西藏地区肝癌的发病情况及分析

德庆旺姆 王正 泽永革 赵玉兰 熊伟

（1.西藏自治区人民医院肿瘤科；2.西藏大学医学院，西藏 拉萨 850000）

原发性肝癌（PLC）被列为“癌中之王”，严重威胁人类的健康。在世界范围内，PLC在常见肿瘤发病率中男性位居第15位，女性位居第7位，但其死亡率均位居第3位［1］。2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析报告［2］表明：我国肿瘤登记地区肝癌发病率已居恶性肿瘤第4位，病死率居第2位，全球每年有50.5%的肝癌新发病例来自中国［3］，西藏拉萨市2000-2009年恶性肿瘤构成统计［4］表明肝癌位居该地区恶性肿瘤发病率第1位，据西藏自治区人民医院肿瘤科2010-2015年的住院病例统计分析PLC占西藏自治区人民医院肿瘤科恶性肿瘤住院病例的第3位，与张维等文献一致［5］，在世界范围内PLC因其极高的恶性程度、快速的病情进展、隐匿的早期症状等发病特征，其平均5年生存率仅有7%左右［6］。青藏高原位于地球第三极，西藏自治区地处青藏高原的西南部，平均海拔4000m以上，素有“世界屋脊”之称，西藏面积约占中国国土面积的1/8，常住人口仅300.22万人，其中男性154.27万（51.38%），女性145.95万（48.62%），藏族人口 271.64万人（90.48%）［7］。其世居人群以藏族人群为主，其极具特异性的高海拔低压、低氧气候环境、大量的乙肝［8］及酒肝［9］发病人群使PLC的发病在西藏居高不下［10-11］，严重威胁藏族人群的健康。然而，目前关于西藏关于PLC发病情况及分析的系统性临床研究仍处于空白状态。为系统了解西藏PLC的上述情况，本研究根据西藏PLC的特殊发病情况，通过对西藏自治区人民医院肿瘤科自2012年9月至2016年9月同期入院并确诊的PLC208例病例进行流行病学的回顾性分析，为西藏卫生部门及肿瘤学临床医生制定关于PLC针对西藏的一、二级预防措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

通过回顾性分析西藏自治区人民医院（该院肿瘤科为西藏最早一家肿瘤专科［12］，2015年4月之前为西藏唯一一家肿瘤专科［13］，其收治恶性肿瘤疾病种类位居西藏之最，病人几乎来自西藏各地，其住院病人99%为世居藏族人群，其病例样本有代表性）肿瘤科2013年9月至2016年9月同期入院并确诊的208例PLC病例相关信息，包括患者的发病病例的基本信息如：籍贯（具体到县）、年龄、性别、职业（农民、牧民、工人、公务员、医生、教师、学生、僧人、其他：包括无业居民及自由职业者），肝癌相关病史：慢性乙型病毒性肝炎（HBsAg阳性，以下简称乙肝）、酒精性肝病（国内外目前尚无统一的酒精性肝病诊断标准，上述诊断以饮酒史、实验室、影像学或肝穿活检证实，下文简称酒肝）、肝硬化(主要靠肝炎病史、肝功、影像学或肝穿活检证实)、丙肝（HCV抗体+）、肝包虫（诊断以影像学或术中探查为主），高原特色信息（世居海拔，使用海拔高度信息查询工具Google Maps API在线测量）。

资料的纳入标准：该研究的208例PLC病例的的诊断均符合中国卫生部（2011年版）原发性肝癌诊疗规范［14］，其中包括病理诊断标准和临床诊断标准诊断，该研究数据已排除继发性肝转移癌

1.2 方法

1.2.1 数据统计。通过自治区人民医院病案室纸质病例、电子病例（成都医星软件）行病例数据及信息统计，其中信息统计和数据分析人员均经正规培训合格上岗。

1.2.2 数据分析。使用Excel软件行数据录入，录入完毕后用IBM SPSS Stastics 19软件对各相关因素进行分析，其中计数资料组间比较应用x2检验，连续性变量行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各地市分析

208例病例涵盖西藏自治区的全部市级地区的50个县级地区，其中拉萨市77例（37.02%），那曲市42例（20.19%），山南市33例（15.87%），日喀则市35例（16.83%），林芝市10例（4.81%），阿里地区7例（3.37%），昌都市4例（1.92%）。排名前5位县级地区分别是城关区30例（14.42%），那曲县13例（6.25%），日喀则市9例（4.33%），江孜县9例（4.33%），墨竹工卡县7例（3.37%），当雄县7例（3.37%），扎囊县7例（3.37%），其具体地图分布如图1。

图1 208例西藏地区PLC病例分布图

2.2 发病性别分析

208例中男性159例（76.44%），女性49例（23.56%），男∶女=3.16∶1，男性病例数明显高于女性。

2.3 发病年龄分析

发病年龄跨度较大，其中最小8岁，最大83岁，中位发病年龄46-55岁。其中6-15岁组1例（0.48%），16-25岁组2例（0.96%），26-35岁组3例（1.44%），36-45岁组33例（15.87%），46-55岁组70例（33.65%），56-65岁组66例（31.73%），66-75岁组30例（14.42%），76-85岁组3例（1.44%），46-55岁为西藏PLC的最高发年龄段，总体平均发病年龄54.69±0.79岁，其中男性为55.23±0.86岁，女性为52.96±1.88岁，女性的平均发病年龄比男性小。不同性别间发病年龄差异有统计学意义（t=47.67，P＜0.0001）

2.4 发病职业分析

分布为农民83例（39.90%），其中男性56例，女性27例；工人18例（8.65%），均为男性；公务员45例（21.63%），其中男性40例，女性5例；牧民32例（15.38%），其中男性22例，女性10例；教师4例（1.92%），均为男性；医生3例（1.44%），其中男性2例，女性1例；学生2例（0.96%），其中男女各1例，僧人2例（0.96%，均为男性），其他19例（9.13%），男性14例，女性5例。

2.5 伴发肝病史分析

2.5.1 所有病例中有肝炎病史者185例（88.9%），其中伴两种肝炎病史者48例（22.9%），占伴3种者20例（9.5%）；其中单独伴乙肝者152例（73.1%）、酒肝者67例（32.3%）、肝硬化者46例（22.12%）、丙肝者2例（0.96%，均为公务员），肝包虫者3例（1.44%，2例为牧民，1例为公务员）；其中有乙肝伴肝硬化者38例（18.27%），酒肝伴肝硬化者6例（2.89%），肝包虫伴肝硬化者1例（0.48%），原发性肝硬化1例（0.48%）；其中农民有乙肝病史68例（81.93%），有酒肝病史占19例（22.89%）；其中牧民有乙肝病史24例（75.00%），有酒肝病史7例（21.88%）；公务员中有乙肝病史29例（64.44%），有酒肝病史26例（57.78%）；工人有乙肝病史10例（55.56%），有酒肝病史占10例（55.56%）。其中208例PLC中不同职业慢性肝病的患病模式如表1和表2。

表1 208例PLC中不同职业慢性肝病的患病模式 单位：例（%）

表2 208例PLC中不同职业慢性肝病的患病模式 单位：例（%）

2.5.2 为了解本研究病例不同性别既往肝病史差异性行χ2检验，男女肝病患病差异性有统计学意义（χ2=11.759，P=0.001，P＜0.05）。为了解不同职业间肝炎病史的差异性，对所有不同职业分布行卡方检验示不同职业分布存在明显差异（χ2=202.154，P＜0.0001），对排名前4位的职业行χ2检验示（如表3，其中具体病例数及百分比如表1和表2）：PLC病例中农民乙肝患病率高于公务员，差异有统计学意义（χ2=4.86，P=0.027，P＜0.05）；农民乙肝患病率高于工人，差异有统计学意义（χ2=5.85，P=0.016，P＜0.05）；农民与牧民乙肝患病率差异无统计学意义（χ2=0.693，P=0.405，P＞0.05）；牧民与工人乙肝患病率差异无统计学意义（χ2=2.002，P=0.157，P＞0.05）；牧民与公务员乙肝患病率差异无统计学意义（χ2=0.971，P=0.324，P＞0.05）；工人与公务员乙肝患病率差异统计学意义（χ2=0.431，P=0.512，P＞0.05）；PLC病例中公务员酒肝患病率高于农民，差异有统计学意义（χ2=15.578，P＜0.0001）；农民酒肝发病率高于工人，差异有统计学意义（χ2=7.71，P=0.005，P＜0.05）；牧民酒肝患病率高于工人，差异有统计学意义（χ2=5.824，P=0.016，P＜0.05）；公务员酒肝患病率高于牧民，差异有统计学意义（χ2=9.843，P=0.002，P＜0.05）；农民与牧民酒肝患病率差异无统计学意义（χ2=0.014，P=0.907，P＞0.05）；工人与公务员酒肝患病率差异统计学意义（χ2=0.026，P=0.872，P＞0.05）。

表3 前四位职业肝炎病史行四格表χ2检验结果

2.6 世居海拔分析

208例病例世居海拔位于2300-5531m米之间，其中小于2500m者1例（0.48%），2501-3000m者3例（1.44%），3001-3500m者10例（4.81%），3501-4000m者118例（56.73%），4001-4500m者52例（25.00%），4501-5000m者18例（8.65%），5001-5500m者5例（2.40%），大于5500m者1例（0.48%）。其分组分布如图2。结合文献［15］西藏不同海拔人口（截止2010年，具体到县）分组：在小于2500m者约为4.0万人，2501-3000m者约为4.4万人，3001-3500m者约为28.5万人，3501-4000m者约为148.0万人，4001-4500m者约为92.2万人，4501-5000m者约为21.0万人，5001-5500m者约为3.5万人，大于5500m者约为0.5万人（如图3），两组数据行相关性分析示二者在0.01水平显著相关（P＜0.0001，）故本研究病例的来源分布符合我区人口的海拔分布规律。

图2 208例PLC病例海拔分布图

图3 西藏自治区不同海拔人口分布

3 讨论

本研究的208例病例籍贯以拉萨市，那曲、山南、日喀则市为主，阿里、林芝、昌都市病例都相对较少；其中阿里地区位于西藏自治区西部，地广人稀，是世界上人口密度最小的地区之一，离拉萨较远，交通不便，医疗条件相对落后，可能为其肝癌就诊患者较少的原因；林芝和昌都市都毗邻四川省，大量的患者省外就医可能导致肝癌患者较少到院就诊。本研究PLC病例男女病例数存在明显差异，男性肝病病例数明显高于女性，男女比为3.16∶1，男女病例比例低于Dhanasekaran等［16］的研究报道结果。男女PLC发病情况存在差异可能与二者的雄激素水平相关，雄激素在PLC发生和发展的过程中可对DNA的损伤和氧化应激起介导作用，同时雌激素对该过程起抑制作用［17］。PLC的高发年龄在本研究中为46-65岁段，占所有统计病例的65.38%，结果与赵荣荣［18］和 Kim 等［19］研究结果相符，可见西藏PLC的发病年龄与国内外均无明显差异。该研究病例的职业分布表明，农民、公务员和牧民三个职业肝癌患病比例最高，均以中年男性为主，其中农民在所有PLC确诊病例中居第1位；医生、教师和学生患病比例相对较低，在组的2例学生病例结果均为高度恶性的肝母细胞瘤；僧人的患病比例明显处于较低水平，且入组的2例僧人病例均为男性，据报道［20］西藏现有住寺僧尼4.6万余人，占西藏现有人口1.53%，但其发病率仅占0.96%（2例均有乙肝病史），可能与其平素饮食习惯有关。本研究PLC病例中不同职业肝病史分析，农民的乙肝患病比例与牧民差异无统计学意义，但明显高于其他职业病例；公务员酒肝患病比例明显高于其他职业人群；本研究示我区PLC发病人群主要以伴乙肝病史的男性中年农民和伴酒肝病史的中年男性公务员。分析本研究患者的肝病史，其中67例有酒肝病史，目前虽然关于酒精是致癌剂的报道较少，但其在HBV诱发以及促进肝癌发生中起相关危险作用，CENI E等［21］和MERCER等［22］研究表明一方面酒精可以促进癌基因的表达水平、干预DNA的自我修复，进而促进致癌基因的形成；另一方面酒精代谢物还可以在肝细胞内诱发内毒素血症，使肝细胞产生氧化应激反应导致其发生细胞水肿、脂肪变性、纤维化甚至发生肝硬化，最终导致肝癌的发生。

4 问题和展望

西藏地区地域广阔，人烟稀少，海拔跨度较大，人群以世居藏族为主，其特有的语言和习俗，人群受教育水平较低，结合医疗条件有限，患者对肝癌的认识水平有限，其中37.6%患者无治疗指征选择自动出院或诊断明确后要求自动出院，死亡患者中98.86%病人死于院外，电话随访只了解到死亡时间，对其死亡具体原因不能得知。目前西藏的特殊条件，结合乙肝、酒肝、肝包虫的高发病率，以上西藏存在与肝癌相关的种种问题，需要西藏各级卫生部门及卫生工作者做好肝癌的相关知识的宣传及三级预防工作，如强化新生儿免费强行注射乙肝疫苗，西藏范围内行乙肝的筛查，加大乙肝治疗的医保报销比例，加强食品安全监管，劝导人民忌适量饮酒，特别是男性公务员群体要限酒、尽量戒酒。

5 本研究存在的不足之处

西藏地区地广人稀，医疗条件有限，上述样本均来自西藏自治区人民医院肿瘤科，其样本虽然已经涉及西藏71.43%的县级地区，但其数量仍然有限；该研究未收集同期入院的非肝癌病例做临床病例对照研究，无法行西藏PLC相关危险因素分析；近年来，随者国内外研究的不断深入，肥胖症、糖尿病和糖尿病的流行非酒精性脂肪肝等与代谢相关性疾病也被认为与PLC的发病相关，该研究未将上述病史纳入；该研究未将上述因素考虑在内，计划在下一步生存分析研究中将予以弥补。