重型颅脑损伤患者行持续颅内压监测的临床价值及护理

蔡庆红

重型颅脑损伤是指各种原因造成的颅脑严重损伤，其损伤后的病死率高达30%～50%，其中最为重要的一项指标为颅内持续性高压状态，其导致的后果往往最严重，是患者死亡的最根本原因之一[1]。因此实施颅内压监测，一方面便于动态的掌握患者颅内压力，及时调整治疗及护理措施；另一方面，也是客观掌握患者病情危重情况、选择合适的手术时机、指导科学的临床用药、加强循证护理、判断患者预后的重要监测手段[2-4]。本研究旨在探讨颅内压监测的实时性及可操作性，为重型颅脑损伤患者术后的临床护理提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院神经外科2014年6月—2016年1月入院的92例重型颅脑损伤患者作为研究对象，入选标准：（1）符合临床重型颅脑损伤诊断标准；（2）患者家属同意并签署知情同意书。排除标准：（1）排除既往有中枢神经系统、心血管系统或血液系统等基础疾病及严重肝肾功能障碍严重疾病患者等；（2）患者家属不同意。采用单纯随机法将92例患者分为观察组和对照组，每组各46例，其中对照组男性29 例，女性17例，年龄15～72岁，平均（49.5±6.9）岁；观察组男性31例，女性15例，年龄13～71岁，平均（47.3±6.7）岁；两组患者的性别、受伤原因、入院诊断，年龄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）等一般资料比较，差异均无统计学意义P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

（1）对照组：根据临床症状、体征、颅脑影像学资料及临床常用检查等传统基本方法评估患者颅内压力情况，并及时采取降颅压等相应的临床治疗及护理措施；（2）观察组：采用Codman（美国强生公司）单参数ICP监护仪器，行开颅手术中植入或单纯颅内压监护仪植入手术，实时动态观察与记录ICP数值，描绘波形、幅度并统计，根据患者术后情况，颅内监测时间为每小时监测1次，持续监测7 d。同时严密观察术后患者意识状态、瞳孔大小、生命体征以及电解质等变化情况，防止术后并发症，将ICP监测结果作为调整治疗及护理方案的重要临床指标。

1.3 护理措施

1.3.1 严密病情观察[5]密切观察患者并记录神志状态、瞳孔变化、生命体征活动等一些列相关情况，发现异常，及时向医生汇报，并协助处理；在病情许可下，建议尽早进行肢体的被动或主动功能锻炼；同时切记各项诊疗或护理操作动作规范、轻柔，尽可能减少不必要的恶性刺激；为患者制订科学、合理的膳食方案，保持大便通畅。做好基础护理，防治肺部感染、压疮、癫痫等相关并发症的发生，严密观察伤口情况，定期换药，促进患者伤口愈合。

1.3.2 选择合适的体位[6]抬高床头为实时调节ICP提供方便，有研究表明，床头抬高30°为最佳合理高度，当床头抬高超过30°时，会明显提高尾骶部（重力集中部分）发生压疮的风险率，因此两组术后患者均采取床头抬高30°的体位。

1.3.3 呼吸道管理[7]保持患者术后呼吸道通畅是一项重要的护理措施。及时清除患者口腔及气管的分泌物；若患者呼吸不好，及时行气管切开术。建议重型颅脑损伤术后患者吸痰负压在-20 KPa以下，最佳吸痰时间一般不超过10 s，控制在连续3次以内，避免不必要的损伤。

1.3.4 引流管管理[8]妥善实施各引流管的固定，保持有效的通畅引流，密切、动态的记录、观察引流液颜色、性状和量，每日脑脊液引流量不超过400 ml，若脑脊液引流量超过正常范围，应及时汇报医生，立即做进一步诊治。避免逆流性感染，外出检查及移动患者时应夹闭引流管，以免造成脑脊液逆流。

1.3.5 疼痛和躁动的管理[9]疼痛和躁动造成血压升高，继而导致脑血流增加，脑灌注增加，而使患者颅内压升高。适当镇痛、镇静剂的应用有助于降低患者颅内压及减轻患者脑水肿的发生情况。

1.3.6 维护监测系统的有效性[10-11]保持监护装置安装正确、衔接妥当，每班对颅内压监护仪进行校对，以确保ICP数值准确。ICP是一个实时动态变化的临床敏感指标，受患者自身颅内疾病和其他颅外因素，如严重的心肺疾病、肝肾疾病、体位、装置本身等多种因素的影响。一旦发现ICP 明显升高，应及时分析升高的原因，汇报医生并协助医生及时处理，以免造成不可预料的后果。

1.4 评定标准

1.4.1 预后评判 采用国际通用道格拉斯预后评分（GOS）。Ⅴ级：恢复良好，可以正常生活，可伴有轻度缺陷；Ⅳ级：轻度残疾，但可独立生活，有条件的参与工作；Ⅲ级：重度残疾，神志清醒，但日常生活需要照料；Ⅱ级：植物生存状态，仅有基本生理反射；Ⅰ级：死亡。将Ⅳ～Ⅴ级为预后良好；Ⅰ～Ⅲ级为预后不良。根据患者预后记录并分析。

1.4.2 并发症 重型颅脑损伤常见并发症为颅内感染、肺部感染、肾功能不全、应激性溃疡、电解质紊乱等，根据医生诊断结果记录并分析。

1.4.3 家属对护理满意度的评定标准 采用《福建省住院患者体验与满意度—调查问卷表》进行满意度调查，由患方进行打钩评定。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料率的比较采用χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后比较

观察组术后恢复良好率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组患者死亡2例，占4.3%，对照组死亡4例，占8.6%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的并发症发生情况比较

观察组颅内感染和对照组差异无统计学意义（P＞0.05），其余并发症低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 护理满意度

观察组患者护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

重型颅脑损伤的防治最重要为控制颅内压持续性、进行性增高，维持合理增加脑灌注，避免脑梗死及其他继发性损害。大多数患者预后好坏或死亡的发生率与颅内压持续性升高关系密切[12]；因此围手术期内颅内压的监控在临床及护理方面起到重要的作用[13]。有报道认为[14]，在重型颅脑损伤的术中及术后护理的过程中，有创颅内压监测能实时动态的反映出患者颅内压波动情况，为及时、有效的调整医疗方案提供了科学、准确的治疗依据，这与本研究结果相符。有资料报导[4]，颅内压监测具有以下优势：在颅内压早期缓慢升高阶段，由于患者颅内压力梯度调节系统的原因导致患者神志状态、瞳孔情况及生命体征尚无明显变化；当颅内压存在明显升高或波形已呈升高趋势时，应用颅内压监测系统可以及时、准确、科学的反应颅内压力的变化。

本研究结果表明：观察组患者术后致残率及死亡率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组患者出现肺部感染、肾功能不全、应激性溃疡及电解质紊乱等严重并发症的发生率方面低于对照组（P＜0.05）；但两组颅内感染率差异无统计学意义（P＞0.05）；另一方面观察组患者治疗护理满意度明显高于对照组（P＜0.05）。总之，持续有创性颅内压监测应用于重型颅脑损伤患者：一方面可尽早探寻颅内压波幅变化趋势，能更好的指导治疗和护理；另一方面，可有效的减少患者致残率和并发症，大大降低死亡率。研究表明，颅内压监测能极大的改善患者的预后。

表1 两组患者预后比较n（%）

表2 两组患者并发症发生情况比较n（%）

表3 两组患者护理满意度比较（n，%）

综上所述，颅内压监测系统在重型颅脑损伤患者的治疗及预后效果确切，可敏锐监测实时颅内压的变化，减少了并发症的发生率，且降低颅脑损伤的死亡率，提高患者满意度。