颅脑外伤术后早期头皮切口愈合不良的危险因素分析

管敏武 王新东 章建飞 胡国平 严玉金 余建军 励勇

头皮由颈内外动脉分支吻合成的血管网供血，血供丰富，因此头皮伤口的愈合能力及抗感染能力较强。但在临床上仍有部分患者开颅术后头皮切口愈合不良，以颅脑外伤术后最为多见，主要表现为局部发红渗液、表面形成较厚的焦痂、无头发生长、开裂等。这不仅增加了患者的不适感，延长了住院时间，而且可能引起深部感染，甚至影响预后。目前临床上对颅脑术后头皮切口感染的研究较多，而对头皮切口愈合不良的关注较少。本文对近4年来我院收治的颅脑外伤术后早期患者头皮切口愈合情况进行回顾性分析，以探讨头皮切口愈合不良的危险因素，为临床防治提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年6月至2017年6月在本院手术治疗的282例颅脑外伤患者为研究对象，其中男209例，女 73 例；年龄 19～82（49.38±16.24）岁；行单侧去骨瓣减压并脑挫伤灶清除术128例，双侧去骨瓣减压并硬膜下血肿或脑挫伤灶清除术35例，单侧去骨瓣减压并脑挫伤灶清除+对侧硬膜外血肿清除术13例，去骨瓣减压并硬膜下血肿清除术22例，单纯去骨瓣减压术34例，单纯硬膜下血肿清除术27例，单纯硬膜外血肿清除术23例。排除标准：年龄＜18岁；术前血白蛋白＜30g/L；有长期服用激素、免疫抑制剂、阿司匹林或华法林等药物史；有开颅手术史；术后3周内病死者；术前、术中生命体征不稳定而使用血管活性药物者；开放性或污染伤口手术、后颅窝手术、单纯直切口手术、同一切口多次手术者。

1.2 切口愈合评定标准 颅脑外伤术后3周，采用Langford等[1]提出的头皮切口愈合评分标准对患者头皮切口愈合情况进行评估。总分3～13分，3～5分为“切口愈合满意”，≥6分为“切口愈合不良”，见表1。

表1 头皮切口愈合评分标准

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计数资料用率表示，采用χ2检验作单因素分析；采用多元logistic回归分析模型对头皮切口愈合不良危险因素进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅脑外伤术后早期头皮切口愈合情况 颅脑外伤术后3周有239例（84.8%）患者切口愈合满意；43例（15.2%）患者切口愈合不良，包括切缘皮肤坏死24例、同时存在切缘皮肤坏死及切口开裂14例、切口感染5例。

2.2 头皮切口愈合不良危险因素的单因素分析 经单因素分析，颅脑外伤术后早期头皮切口愈合不良与患者性别、BMI、吸烟史、手术时间、出血量、急诊手术、皮瓣切口横宽比、术后1周血白蛋白值、术后抗生素使用时间、伤口安尔碘湿敷均无关（均P＞0.05）；与年龄、糖尿病史、双侧同时开颅手术、术中头皮缝合方式、术中颞浅动脉损伤、术中去骨瓣减压、术后早期开始肠内营养均有关（均P＜0.05），见表 2。

2.3 头皮切口愈合不良危险因素的多因素分析 经多元logistic回归分析，年龄＞60岁、双侧开颅手术、颞浅动脉损伤、骨瓣去除是头皮切口愈合不良的危险因素，术后肠内营养开始时间≤48h是保护因素，见表3。

表2 颅脑外伤术后早期头皮切口愈合不良危险因素的单因素分析[例（%）]

3 讨论

目前国内外报道的颅脑外伤术后早期头皮切口愈合不良发生率的差异较大。Adeolu等[2]报道开颅手术后患者头皮切口愈合不良发生率为13.1%，李毅等[3]报道颅脑外伤术后头皮切口愈合不良率为14.79%，张泽立等[4]报道颅脑外伤患者行去骨瓣减压术后头皮切口愈合不良率为9.8%；本研究结果显示颅脑外伤术后早期头皮切口愈合不良率为15.2%，与上述研究结果略有差异，可能与术后切口愈合不良的定义模糊、评定时间不同等有关。Langford等[1]认为头皮切口愈合不良主要表现为切口局部感染、焦痂形成、局部头发缺失等3个方面。付小兵等[5]利用切口大小、深度、水肿、感染情况等评估切口愈合情况，并提出用3种颜色（红、黄、黑）区分。但本文采用了Langford等[1]提出的头皮切口愈合评分标准，该方法简洁、客观，既能评价切口严重程度，又能评价切口美观效果。

表3 颅脑外伤术后早期头皮切口愈合不良危险因素的多因素分析

切口愈合过程会受到全身及局部因素的共同影响[6]。结合切口修复的病理过程，笔者认为切口血液循环被破坏、持续张力大、修复营养底物缺乏是头皮切口愈合不良的根本原因。头皮由颈外动脉的分支颞浅动脉、枕动脉、耳后动脉和颈内动脉的分支眶上动脉、滑车上动脉在头皮下层吻合成的密集血管网进行供血，其中颞浅动脉提供了同侧头皮的绝大部分血供，颞浅动脉损伤闭塞会直接影响皮瓣和伤口的血供，导致切口愈合不良[7]。Kirkman等[8]报道过2例脑膜瘤切除术前行颞浅动脉栓塞的患者发生大范围切口坏死。Tsianakas等[9]报道过颞浅动脉炎导致动脉闭塞后头皮坏死的现象。Katsuta等[10]认为颞浅动脉-大脑中动脉搭桥患者术后切口愈合不良率更高，并指出切口要避免跨越颞浅动脉主干，尽量使动脉位于皮瓣基底的中间。

本研究结果发现高龄、双侧开颅手术、颞浅动脉损伤、骨瓣去除是切口愈合不良的危险因素，而术后早期开始肠内营养是保护因素。高龄患者的组织再生修复能力较弱，更易发生血管硬化，直接影响切口血供。张泽立等[4]报道双侧去骨瓣减压术与单侧去骨瓣减压术后患者切口愈合不良率比较，差异无统计学意义，与本研究结果不一致，可能与切口设计方式及切口愈合不良标准不同有关。颅脑外伤手术通常选用大骨瓣或马蹄形切口，双侧去骨瓣减压时双侧额顶部切口在头皮中线附近相互靠近，中间保留狭长的皮桥。此处切口距离皮瓣基底部最远，血供最薄弱，同时靠近中线的切缘仅能依靠皮桥内的细小血管供血。双额顶切口间保留的皮桥越窄，能提供的血流越少，术后切口坏死率越高。术后早期患者常伴有意识障碍而无法进食，单纯静脉营养的能量利用率不高，加上受到手术、外伤应激、机体其他部位感染的影响，组织合成代谢缓慢，分解代谢增加，导致切口愈合不良[11]。然而，术后早期开始肠内营养有助于切口愈合。《神经外科重症管理专家共识》指出颅脑创伤后72h予以足够的营养支持能改善预后[12]；《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识》也建议发病后24～48h内开始肠内营养，48～72h内达到能量与蛋白目标值的80%[13]。

综上所述，对于高龄、双侧开颅手术、颞浅动脉损伤、骨瓣去除的患者，颅脑外伤术后早期要预防头皮切口愈合不良；术后早期开始肠内营养治疗有利于头皮切口愈合。此外，笔者总结自身临床经验如下：（1）头皮切口的设计要精准，避免无效切开，切口不要跨越颞浅动脉、枕动脉、耳后动脉等主干血管，皮瓣基底部要保证一定的宽度，尽量使供血动脉位于皮瓣中间，避免对切口的出血点过度电凝止血[14]。（2）行双侧开颅手术时，中间的皮桥要保留足够宽度，以保证切缘血供，必要时可采用尸检切口。（3）骨窗区域尽量小于皮瓣切口的范围，同时保留骨膜组织。（4）关颅时要按解剖层次依次缝合，分层缝合并不能减少伤口的张力，在帽状腱膜下层游离松解减压是最好的方法[15]。（5）建议术后早期开始营养支持，切口要避免长时间受压，可以采用睡水枕或侧卧位来减轻压迫。