肺功能不全对全麻腹部手术老年患者术后谵妄的影响

王根保，吴论，朱小兵，王冲，黄路俊，陈海生(广州中医药大学附属中山医院，广东中山 528400)

术后谵妄是指以手术为主要诱因且发生在患者麻醉完全苏醒后的一种急性精神混乱状态，是老年患者术后常见的、危害较大的并发症之一。谵妄的发生是多种因素共同作用的结果，其中低氧血症和肺气肿是独立危险因素[1,2]。术前肺功能检查是预测胸部手术风险的重要方法，肺功能不全老年患者胸部手术后气胸、肺不张、胸腔积液、支气管痉挛、肺炎等肺部并发症发生风险增加，低氧血症发生率升高[3]。但肺功能不全对术后谵妄发生的影响，尤其是对腹部手术后谵妄发生的影响鲜见报道。本研究对不同肺功能的老年患者全麻腹部手术后谵妄发生情况进行了观察，现分析结果，探讨术前肺功能不全对术后谵妄发生的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2015年10月～2017年6月择期全身麻醉下行腹部手术并能配合肺功能检查的老年患者330例，男230例、女100例，年龄65～85岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，术前简易智力量表(MMSE)评分≥24分。排除标准：精神类药物服用者及患有神经精神类疾病者、酗酒者，严重心、肺、肝、肾功能障碍者，严重视力、听力障碍或因其他原因与访视者无法交流者，急性失血性贫血者、术后严重并发症及入住ICU的患者。术前常规行肺功能检查。肺功能正常(FEV1/FVC%≥70%，FEV1%、FVC%、MVV%均≥80%)234例(肺功能正常组)，肺功能轻中度异常(FEV1/FVC%<70%，FEV1%、FVC%、MVV%为50%～<80%)76例(肺功能轻中度异常组)，肺功能重度异常(FEV1%、FVC%、MVV%<50%)20例(肺功能重度异常组)。肺功能正常组男164例、女70例，年龄(70.5±6.9)岁，BMI 21.2±4.5，简易智力状况量表(MMSE)评分为(28.9±1.1)分，手术部位为胃55例、肠104例、胆系(胆管及胆囊)51例、肝脏24例；术前合并高血压128例、糖尿病60例、冠心病26例，ASA分级1级18例、2级188例、3级28例。肺功能轻中度异常组男52例、女24例，年龄(69.6±6.5)岁，BMI 21.6±4.9，术前MMSE评分(28.0±2.1)分，手术部位为胃19例、肠32例、胆道17例、肝脏8例，术前合并高血压42例、糖尿病18例、冠心病8例，ASA分级1级6例、2级61例、3级9例。肺功能重度异常组男14例、女6例，年龄(71.3±7.4)岁，BMI 22.4±5.2，术前MMSE评分(28.3±2.0)分，手术部位为胃5例、肠9例、胆道4例、肝脏2例，术前合并高血压11例、糖尿病5例、冠心病2例，ASA分级1级2例、2级16例、3级2例。三组上述资料比较P均>0.05。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法 入手术室后建立静脉通道，输注乳酸钠林格液10 mL/(kg·h)，面罩吸氧，氧流量5 L/min。监测有创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度及脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.4 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和顺阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后行机械通气。术中静脉输注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min),按需静脉注射0.05～0.10 mg/kg顺式阿曲库铵以维持麻醉。术中BIS维持在40～60。术中血压维持在正常血压的±20%左右，如超出，给予血管活性药物去氧肾上腺素或尼卡地平。术中呼气末二氧化碳(ETCO2)维持在35～45 mmHg。术中红细胞压积低于25%即开始输血。如心率持续1 min以上未达到50次/min，则注射0.5 mg阿托品。每小时进行一次血气分析。术毕于麻醉恢复室复苏，待患者意识恢复，神志清楚，肌张力恢复正常，通气功能正常，呼吸频率为12～30次/min，吸入空气条件下5 min后SpO2不低于95%，心率、血压不超过术前值的±20%并稳定30 min以上可以出恢复室。术后采用自控静脉镇痛，镇痛药物：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯100 mg和托烷司琼6 mg用生理盐水稀释到100 mL，负荷量2 mL，背景输注速率2 mL/h，每次按压量0.5 mL，锁定时间15 min，维持VAS评分<3分。为减轻导尿管引起的躁动，术前采用利多卡因乳膏对导尿管进行润滑。

1.3 观察项目

1.3.1 手术情况及低氧血症发生情况 ① 手术相关指标：包括术中出血量、术中补液量、术中血管活性药用量、手术时间、自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间、入住麻醉恢复室时间；②低氧血症发生情况：术前1天、术中、术后第1天、术后第2天、术后第3天测定动脉血pH、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)；PaO2<80 mmHg为低氧血症。

1.3.2 术后谵妄发生情况 由接受过谵妄评估培训且对患者麻醉、手术情况不知情的专人进行术后谵妄评估。参照美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》第4版制定的谵妄评定法(CAM)的标准：①急性起病，病情波动；②注意力不集中；③思维无序；④出现嗜睡、意识模糊、昏睡或浅昏迷。如具备①、②，加上③或④的任意一条，即可诊断为谵妄。术后第1天、第2天、第3天行CAM评分，评估意识、认知、定向、思维、精神运动等方面变化，对术后第3天无谵妄发生者结束随访，对符合谵妄诊断标准者连续评估直至恢复正常或出院。统计各组术后谵妄发生例数，计算发生率。

2 结果

2.1 三组手术相关指标比较 三组术中出血量、术中补液量、手术时间、自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间、入住麻醉恢复室时间比较见表1。肺功能正常组、肺功能轻中度异常组及肺功能重度异常组术中应用去氧肾上腺素分别为34、12、3例，应用尼卡地平分别为16、4、1例，应用阿托品分别为32、12、3例，三组比较差异无统计学意义。

表1 三组术中出血量、术中补液量、手术时间、自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间、

注：与肺功能正常组比较，aP<0.05；与肺功能轻中度异常组比较，bP<0.05。

2.2 三组低氧血症发生情况比较 三组动脉血气分析指标比较见表2。肺功能正常组、肺功能轻中度异常组、肺功能重度异常组发生低氧血症发生例数分别为53、29、10例，发生率分别为22.6%、38.1%、50.0%，两两相比P均<0.05。

2.3 三组术后谵妄发生情况比较 肺功能正常组、肺功能轻中度异常组、肺功能重度异常组术后1～3天共发生谵妄分别为61、26、9例，总发生率分别为26.1%、34.2%、45.0%，两两相比P均<0.05。

3 讨论

研究证实，高龄、术中低血压及低氧血症是全麻术后苏醒期谵妄的危险因素[1,4]。老年人脑组织退行性变，中枢神经递质分泌减少，葡萄糖代谢功能降低，对缺氧更为敏感，且对麻醉药物的耐受性低；另外老年人肺泡壁变薄、弹性下降、呼吸储备和气体交换能力下降，最大通气量和肺活量下降、动脉血氧含量不足(肺功能受损患者更甚)，术后极易发生低氧血症,因此老年人全麻术后更易发生谵妄[5,6]。

表2 三组不同时点血气指标比较

注：与同组术前1天比较，aP<0.05;与肺功能正常组同时间比较，bP<0.05。

本研究三组均为老年患者，其年龄、性别比例、BMI、术前ASA分级、MMSE评分、伴发疾病及手术部位等均无显著差异，术中出血量、术中补液量、手术时间、自主呼吸时间及血管活性药物应用量亦无统计学差异，因此可排除术后谵妄的发生与上述因素有关。

术前肺功能状态可反映患者的气道阻塞程度、通气储备功能、呼吸肌强度和动力水平，常用于评价胸部手术患者对手术的耐受性、手术风险和预测术后肺部并发症[7]。但腹部手术前是否应常规行肺功能检查目前存在一定争议[8,9]。本研究结果发现，随肺功能损伤加重，患者术后苏醒时间、拔管时间、入住麻醉恢复室时间逐渐延长，PaO2逐渐降低，低氧血症及谵妄的发生率逐渐升高。由此推测，肺功能损害不仅可影响老年全麻腹部手术的术后恢复，且可导致术后谵妄的发生率升高；即肺功能损害是患者术后谵妄发生的危险因素。多项研究[1,10,11]表明，低氧血症是术后谵妄发生的独立危险因素。全身麻醉患者术后早期常因呼吸道分泌物引流不畅和肺功能明显降低而诱发肺部感染、肺不张等术后肺部并发症，低氧血症亦可由肺功能下降所致[12]，重度肺功能损害患者术后肺部并发症及低氧血症发生率明显升高[10，11]。本研究血气分析结果显示，肺功能正常组、肺功能轻中度异常组、肺功能重度异常组术后低氧血症发生率逐渐升高，谵妄的发生率亦逐渐升高，主要原因为中枢神经系统对缺氧十分敏感,缺氧会导致中枢神经系统递质乙酰胆碱减少,随肺功能损伤加重，低氧血症更为严重[13,14]。

综上所述，肺功能不全是全麻腹部手术老年患者术后谵妄发生的危险因素；对老年全麻腹部手术患者术前应常规行肺功能监测。