团体心理辅导对改善血液透析患者述情障碍的效果

竹 琳，万正红，温 怡，陈 林

（四川大学华西医院，四川成都 610041）

血液透析（hemodialysis，HD）是目前肾病、特别是 终末期肾病或较为严重型肾病的主要治疗方法［1］。血液透析治疗周期较长，常导致患者躯体不适、机体抵抗力下降，加之置管、内瘘反复穿刺，造成患者焦虑、抑郁等心理问题和一定的经济负担，影响患者透析治疗效果［2-3］。对终末期肾病行血液透析患者的治疗评价，生存率已不是唯一的评价指标，患者的心理状态和生活质量已纳入至综合评价中。述情障碍（alexithymia）又称“情感难言症”或“情感不能表达”，于20世纪70年代由Sifneos首次提出，是患者无法正确表达自身情绪体验的一种继发状态，常由心身疾病引起，具有幻想及实用性思维缺乏等特征［4-5］。患有述情障碍时，通常无法清晰分辨情绪和感受，把心理问题与生理问题混淆，常把精神障碍、痛苦的体验表述为不适的描述，且夸大主诉［6-7］，不仅影响疾病的治疗护理效果评价和病情发生、发展主诉的准确性评估，还常伴随焦虑、抑郁状态水平升高，甚至会发生更加严重的心理问题［8］。研究表明［9］，血液透析患者普遍存在不同程度的心理障碍，易产生紧张、焦虑、抑郁，甚至绝望、难过等极端不良情绪。团体心理辅导是指为了共同目的，将多名共同条件的人员集中起来，统一进行心理治疗及关怀的方法，以融洽的气氛和情感支持来解决某些问题［10］，达到自我治愈、提升个人效能的目的［11-12］。本研究旨在探讨团体心理辅导对血液透析患者述情障碍和焦虑、抑郁状态的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年6月—2017年1月于我院透析中心行血液透析的肾病患者66例，男35例，女31例，年龄35～78岁，平均年龄（47.5±9.6）岁。按时间先后顺序分为两组，以2016年6—9月收治的35例患者为观察组，以2016年10月—2017年1月收治的31例患者为对照组。观察组中，男18例，女17例，年龄35～69岁，平均年龄（53.1±3.2）岁。对照组中，男15例，女16例，年龄39～64岁，平均年龄（49.2±6.1）岁。纳入标准：符合终末期肾病诊断标准，小球滤过率在 15 mL／（min／1.73 m2）以下［13］，病程确诊时限 6～18个月，规律透析6个月以上；每周透析2～3次；知情同意，自愿加入本研究。排除标准：急性心、脑血管并发症；未完成整个团队心理辅导就自行出院（转院）或死亡；未完成团队心理辅导或要求退出者。本研究过程获得患者和家属的知情同意，经医院伦理委员会批准并逐一签署知情同意书，符合医学伦理调研原则。两组患者性别、年龄和文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 人员培训 本研究团体有组长1名（参加过精神科专科护理培训），组员2名（由科室健康宣教小组成员）组成团体心理辅导小组，进行干预和数据的收集。其中组长具有国家二级心理咨询师资格，具有多次团体心理辅导的经验，熟悉团体心理辅导的流程并掌握透析护理工作要点，在实施前，对组员进行为期2 d的系统培训，使其掌握团体心理辅导的要求，在问卷发放时使用统一的导语，能够准确客观地向患者阐述整个研究的目的，有效协助患者填写相关问卷，在组织团体辅导时，协助组长观察患者并记录。

1.2.2 观察组干预方法 观察组每个小组包括3～7例患者，干预时间共8周，每周1次，每次45～60 min，活动在相对封闭的示教室内开展，共设计8次活动，每次活动有1个主题，活动的主题分别为：①患者间互相认识，取得患者的配合，并对患者讲解整个干预方法、预期达到的目标以及后续的操作步骤，辅导时间及地点等；②为患者提供一个良好互相学习的气氛，增强患者治疗的信念，使患者明确情绪在疾病转归、生存质量中的重要作用；③以案例为主，介绍如何正确处理血液透析治疗中的不适感；④教授沟通的技巧，指导患者如何向他人准确阐述情绪并反复练习；⑤识别患者认知问题，降低透析患者的焦虑、抑郁情绪；⑥人际交往训练，以倾听为主，鼓励患者的分享表达，为患者提供更多的情感支持；⑦组织适应较好的同伴发言，通过现身说法，分享在疾病发生、发展过程中，个人的心理体会和变化，以及如何更好地应对问题、表达情感和有效解决问题；⑧团体辅导的小组成员总结报告，并与患者分享8周以来的变化和体验。团体心理辅导，主要采取团体辅导师的讲解、小组成员之间的讨论、彼此互相的倾听、扮演“家属”对话、患者个人现身说法等方式进行互动学习，帮助患者参与整个团体辅导过程，达到适应现状、提升治疗依从性和生活质量的目的。

1.2.3 对照组干预方法 对照组患者给予常规护理。在患者初次透析治疗前，由责任护士介绍病室环境和注意事项；在患者进行透析治疗前，详细向患者和家属介绍治疗的作用，指导患者配合血液透析治疗的方法、动静脉穿刺点的保护、治疗过程中的不良反应的应对处理等，同时观察患者的反应和不良情绪，及时沟通。

1.3 评价方法 两组患者均在干预前、干预后、干预后8周采用3种量表评估工具进行调查。①多伦多述情障碍量表（Toronto alexithymia scale-20，TAS-20）［14］。该量表包含3个维度，共20个条目，内容效度指数为0.87，Cronbach’sα＝0.83［15］。②汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［13］。该量表包含 2个类因子，14个条目，采用Likert 5级评分法，内容效度指数为0.81，Cronbach’sα＝0.86［16］。③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HA-MD）［17］。该量表包含5个因子，17个条目，采用Likert 5级评分法，内容效度指数为0.76，Cronbach’sα＝0.71。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0建立数据库，使用SPSS 20.0软件进行统计分析。应用χ2检验和 t检验。

2 结果

2.1 两组患者不同干预阶段述情障碍得分 见表1。

表1 两组患者不同干预阶段述情障碍得分（分¯x±s）

表1 两组患者不同干预阶段述情障碍得分（分¯x±s）

组别 n 干预前 干预后 干预后8周观察组35 62.34±8.93 42.31±11.91 30.19±11.01对照组 31 62.46±9.68 48.78±9.16 43.11±9.54 t值1.228 2.282 4.557 P值0.664 0.024 0.026

2.2 两组患者不同干预阶段焦虑得分 见表2。

表2 两组患者不同干预阶段焦虑得分 （分，±s）

表2 两组患者不同干预阶段焦虑得分 （分，±s）

组别 n 干预前 干预后 干预后8周观察组35 37.45±8.47 22.19±6.88 16.26±13.64对照组 31 38.44±7.52 27.32±7.76 18.99±7.43 t值1.194 7.284 6.535 P值0.752 0.018 0.029

2.3 两组患者不同干预阶段抑郁得分 见表3。

表3 两组患者不同干预阶段抑郁得分 （分¯x±s）

表3 两组患者不同干预阶段抑郁得分 （分¯x±s）

组别 n 干预前 干预后 干预后8周观察组35 39.92±7.25 25.48±9.91 20.67±8.79对照组 31 38.43±9.56 39.26±11.06 26.51±9.22 t值1.121 6.832 5.765 P值0.556 0.019 0.008

3 讨论

3.1 终末肾病行血液透析治疗患者述情障碍及焦虑、抑郁状态分析 述情障碍评分高的患者，会反复诉说与自身不适不一致的症状和体征，或常常难以描述自己的体验，使医护人员难以准确评估患者的心理状态和实际症状［18］。述情障碍并不是一种独立的精神状态［19］；对此类患者关注症状本身的同时，更需要准确识别心理状况，进行合理引导，从而提高患者的治疗效果和生活质量。

本研究结果表明，终末肾病行血液透析治疗的患者述情障碍发生率较高，且与患者焦虑、抑郁程度相关，与金宇等［20］研究结果一致，患者在干预前后的焦虑得分和抑郁得分均较高，表明患者的焦虑、抑郁水平较高。患者的述情障碍水平在干预前显著高于干预后，分析原因，患者行透析治疗时，已处于病症的中晚期，治疗时间较长，治疗结果以维持为主，且很难根治，同时因反复穿刺、动静脉穿刺点导致活动障碍、慢性疼痛刺激、透析并发症等造成的不适，均可能导致患者的心理应激状态。其中“识别情感障碍”危险性最高，提示患者识别情感的能力最差，易对他人言行产生过度识别并发生应激行为。需通过对患者实施心理干预，使其充分认识到血液透析的作用和良好心理状态的意义，从而积极配合治疗。选择针对性的干预方法，对患者进行团体心理辅导，可降低患者的述情障碍水平和焦虑、抑郁状态，对改善患者的生活态度、正确认识疾病、提高治疗护理的依从性及提升生活质量，均具有重要意义。

3.2 团体心理辅导对终末肾病行血液透析患者的述情障碍水平、焦虑、抑郁状态有降低作用 团体辅导为患者提供了良好的交流平台，可增进彼此的信任感，当遇到问题的时候，通过互相交流，互相帮助，共渡难关，是充满感染力、沟通效率高、沟通内容面广泛的一种心理干预方法［21-22］。本研究显示，团体心理辅导在血液透析患者述情障碍的不同干预阶段，观察组述情障碍的得分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，团体心理辅导采用了座谈会、宣教讲解、互动聆听、案例交流和现身说法等交流形式［23］，从第3周培训起，患者相互配合完成团队辅导任务，通过平等无障碍的交流，获得他人的理解，同时也为他人提供支持和帮助，学会更好地理解他人的表达，并相对准确地表达自己的情绪和体验能力，提高了沟通能力。

同时，在每次干预后，鼓励患者向他人表达自己的收获并阐述情绪，通过主动表达与沟通，巩固了学习效果。干预结束后和干预后8周，观察组焦虑、抑郁状态评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明团体心理辅导在降低患者的焦虑、抑郁状态中具有积极作用和帮助。本研究中，通过护理健康教育，使患者对自身的疾病有更明确清晰的认识，帮助患者正确应对疾病转归，树立良好积极态度，对治疗效果产生积极的作用。患者通过互动互助，可获得辅导小组成员内其他患者对自身病情现状的理解和体验，也为其他患者提供了支持帮助，使负性情绪有效排出，为他人提供更好的方法缓解心理压力，为准确表达自己提供了有效帮助，降低了患者焦虑、抑郁状态，使患者获得一定程度的社会认同和满足感。

4 小结

实施团体心理辅导，对血液透析患者具有积极作用，在患者的述情障碍水平、焦虑、抑郁状态上具有一定的干预效果，对患者心理状态的调节、提高治疗护理的配合度、提升生活质量均具有重要意义。在研究过程中，护理人员通过优质护理技术与服务，缓解患者的不良情绪，改善面对疾病的态度；将团体心理辅导的流程与护理措施相结合，不断规范完善患者健康教育，提高患者的生活质量和护理服务满意度。